2017. 06. 25  
件名:腱剥離手術について

 もっと早くこのブログに出会えていたらと思います。
 なんと腱が断裂しているにもかかわらず、通院中の医師からは捻挫と診断され別の医師にかかるまで1ヵ月以上放置されてしまいました。
 右手の親指の伸ばす方の腱が断裂していました。
 昨年暮れ急いで人差し指からの腱移行術を受け、その後、作業療法士によるリハビリを週2回半年間続けてきましたが、癒着がありつっぱり感が辛い状態です。
 何とか親指と小指はくっつくようになり、親指と人差し指で物も摘めるようにはなりましたが、ちょこっとした動作でも凄く指が突っ張ることがあります。例えば小銭入れから小銭を取るとか、その小銭を自動販売機に入れるなどの作業はとても不得意になってしまいました。
 医師からは半年間リハビリを続けてきたが、これが限度だと言う話です。
 残された選択肢は、剥離との事ですがリスクと天秤にかけたら動かない指がこれだけ動くようになったのだから、後は不自由を他で補いながら慣れていくしかないと言われました。
 ただ、リスクを覚悟で手術を受けるのであれば、良くなることも無きにしにあらずと言われ、とても悩んでおります。剥離手術をするのであれば、今の段階でやらなければいけないと言われていますが、自分では判断しきれないのでアドバイスをいただきたいと思いご迷惑かと迷いましたがメールをさせていただきました。



 ご訪問ありがとうございます。
 非常に悩んでいる様子ですが、手術を受けるためには大いに悩むべきです。
 担当のセラピストはなんと言っているのでしょうか?
 患者さんの不安を払拭するのもセラピストの役割です。腱剥離後のリハビリはセラピストとMさんの共同作業となります。セラピストの考え方が術後成績に大きく影響されます。

 長母指伸筋腱の皮下断裂に対して示指伸筋腱の腱移行術は一般的な再建方法です。

 腱縫合後の癒着は極自然な成り行きです。癒着すると機能障害が著しくなり、Mさんのようにつまみなどの能力障害を被るためにリハビリにて癒着を最小限としなければなりません。

 Mさんの縫合した腱は腱癒着しておりますので腱癒合は確実に得られているものと思われます。
 癒着した腱には毛細血管が入り込んでおりますので剥離するということは毛細血管が切れて出血します。主要な細い血管は焼きますが全てを焼くことは出来ません。出血した血液は血餅となり腱の滑走の妨げになり腱の滑走を十分に行わないと癒着してしまいます。徐々に出血はしなくなり吸収され再癒着のリスクも減ってきます。それまでの間、しっかりとリハビリをしなければなりません。腱剥離後の2から3週間が勝負だと思って下さい。拘縮があれば別ですが腱に限っては長期戦ではありません。

 腱剥離の際の腱の状態がとても重要です。
 一般的に剥離後の腱の状態が健康的であれば再断裂の心配がなくセラピィを頑張ることが出来ますが、不健康であれば再断裂の可能性があります。

 つまり、腱剥離の一番のリスクは再々癒着であり、次に縫合腱が不健康であれば再断裂です。

 剥離するのは医師であり再々癒着しないようにするのは患者さんとセラピストです。セラピストは剥離腱の操作を理解して腱滑走を施し患者さんに自己管理(自主トレ)方法を指導し励まし不安を取り除きます。これらのどれかが不十分ですと剥離した腱は癒着します。
 私は担当セラピストの強い後ろ盾が必要だと思っております。

 

 最後に、Mさんの腱移行後の腱癒着に対する剥離で、なぜ、それほどまでリスクを覚悟で手術しなければならないのか不思議です。何がリスクなのかを分かりやすく確認したすることをお勧めいたします。

 何かありましたら、再度訪問して下さい。
2017. 06. 07  
 件名:前回ご質問させて頂いた患者さんについて。
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 3月に腱鞘切開術をされた患者さんのことについてご質問させて頂いたものです。
 ご丁寧にお答え頂き、ありがとうございました。

 前回ご質問させて頂いた患者さんについてですが、阿部先生のご意見を参考にさせて頂いて、今現在は腫脹や発赤が出現しなくなり、肘関節内側の叩打痛や術部周囲(中手骨頭)と示指の痺れが消失しました。
 手指の可動域制限は現在は見られておらず、自動運動も行いやすくなってきました。

 しかし、術部である、示指の腱鞘部(中手骨頭)の圧痛が現在も持続している状態です。手指を屈曲する際は、自動運動でも他動運動でも疼痛は出現せず、伸展運動では、最終域のほうで圧痛のある部位と同じ部位に伸張感と違和感があるという訴えもあります。
 圧痛や違和感がある部位は、触診すると硬くなっている感覚があります。
 私は、術部が治癒過程であり、腱の滑走がうまくいっていないのではと考えております。

 患者さんの現在の主訴としては、圧痛があるために、何か物を持つ時や手を着いた際に術部が当たるって出現する痛みを失くしたいとのことなので、よろしければ、阿部先生のご意見をお聞かせ頂きたいと思っております。

 よろしくお願い致します。



 ご訪問ありがとうございます。
 2017年3月27日の「訪問者への返信」のブログですね。
 改善傾向にあり嬉しく思います。
 やはりセラピストの喜びは患者さんの機能改善、症状改善ですね。
 

 文面から、
 「手指の可動域制限は現在は見られておらず、自動運動も行いやすくなってきました。」とありますので、腱の滑走には問題はないように思います。

 考えられるとしたら、化膿していたことによる過剰な瘢痕形成だと思います。
 すでに慢性期になっているようですので、健側と比べてMP関節の過伸展が制限されているようであれば持続的な伸長が必要だと思います。また、超音波治療器があれば伸張前に施行した方が望ましいです。

 可動域制限がなければ創部の閾値の低下が考えられますので、自制内での圧刺激を入力していき、慣れてきたら(閾値の上昇)徐々に圧刺激を挙げてみて症状の変化を確認して下さい。

 私自身も腱鞘切開を行い術後の痛みが持続しておりましたが「ヒルドイドソフト」で寛解しております。
 担当医と相談してみて下さい。
2017. 05. 08  
HAND maintenance studio主催
「2017年 ハンドセラピィセミナー(東京)」


 このセミナーは、これまで東京をベースに山形や広島でも開催してまいりました。参加者からの質問や懇親会での意見を反映し講義内容を毎回更新してきました。

 今回からは、総論を省き各論に重きを置き、テーマを「表面解剖」、「末梢神経」、「腱と腱鞘」、「骨・関節」、「拘縮」と致しました。
 ハンドセラピィに特化していないセラピストでも臨床ではハンドセラピィ領域の症例を診る機会があり、最低限の知識を蓄えておく必要があります。

 このセミナーは、指導者がいない施設で奮闘しているセラピスト、手外科領域の症例を年に数人しか担当しない総合病院勤務のセラピスト、臨床で煮詰まったしまったセラピスト、ハンドセラピィデビューしたてのセラピストなどを対象としております。
 講義では多くの画像を提示し分かりやすい表現に心掛けております。また、セミナー終了後でも参加者からの相談に対応しております。

 1回目の「表面解剖」では、手の表面で観察される標識(landmark)から皮下組織の解剖を特定し、手の解剖の理解を深めます。筋や腱、血管は触診や視診でその存在位置を特定することは容易ですが、神経の走行は分かりにくいものです。神経の走行を理解するために標識となる筋腱や動脈、骨標識を解説いたします。

 2回目の「末梢神経の診方とセラピィ」では、神経の機能と解剖、日常臨床でよく診る神経疾患について解説し、セラピィの可能性を提示します。神経伝導障害と軸索障害を身近にある低周波機器で区別する方法、手根管症候群や肘部管症候群の症例を診る際のポイント、MMTや知覚検査のコツ、神経の滑走障害の診方と滑走の拡大方法なども解説いたします。

 3回目の「腱損傷と腱鞘炎の診方とセラピィ」では、縫合腱と腱鞘炎の取扱い方について解説いたします。
 腱縫合後のセラピィの目的は腱修復を妨げず腱滑走の再獲得にあります。しかしながら縫合腱は癒着と再断裂の危険性があり容易に扱えられる領域ではありません。縫合腱に過度な張力が加わらないようにするには“減張位”を理解する必要があります。
 腱鞘炎に関しては、腱鞘炎を前提に手を診ていく必要があります。腱鞘炎は身近にある疾患ですが見過ごされることにより腱鞘炎由来の拘縮手となってしまいます。また、橈骨遠位端骨折後の拘縮手が腱鞘炎によることも稀ではありません。どのような所見が腱鞘炎であるのか、腱鞘炎であれば何をすべきかを解説いたします。

 4回目の「骨・関節疾患の診方とセラピィ」では、骨折と関節損傷について解説いたします。骨折、関節損傷のセラピィは合併症対策です。どのような合併症が生ずるのかを理解することにより先読みができ予防策を講ずることができます。

 5回目の「拘縮の診方とセラピィ」では、拘縮の予防、拘縮の鑑別、拘縮のセラピィについて解説します。1~4回のセミナーをまとめながら、最も処方の多い拘縮への対処方法、拘縮のセラピィに不可欠なスプリントに関して解説いたします。

<研修会詳細>
◇主催:HAND maintenance studio 代表 阿部幸一郎
◇開催日時:
 1回目 H29年7月30日(日) 13時から16時45分
 2回目 H29年9月10日(日) 13時から16時45分
 3回目 H29年11月26日(日) 13時から16時45分
 4回目 H30年1月28日(日) 13時から16時45分
 5回目 H30年3月4日(日) 13時から16時45分

 ※原則的に日程通りの開催と致しますが、諸事情により変更することもあります。予めご了承ください。

◇開催地:調布市市民プラザ あくろす (京王線国領駅徒歩1分)
 (東京都調布市国領町2-5-15 コクティー3階)
◇費用:全5回50,000円(スポット参加なし)
◇定員:20名(最小催行人数:10名)
◇ブログ:http://handabe.blog136.fc2.com/ 「HAND maintenance studio」
◇申し込み・問い合わせ方法:
 『HAND maintenance studio』(http://handabe.blog136.fc2.com/)の右側のサイドバーの「ご意見はこちらから」から、下記の必要事項を記入し送信して下さい。
 ①氏名 ②住所 ③携帯電話 ④所属施設名 ⑤臨床経験年数 ⑥職種 ⑦参加動機
 ※携帯番号は緊急時の連絡に必要ですので忘れないようにして下さい。
 ※資料を送付する都合上、PCアドレスからの送信でお願いいたします。
 ※申し込み後、参加費のお振込先案内をメールにてお知らせいたします。ご入金確認後に、改めてセミナーのご案内を送付いたします。
2017. 05. 07  
女性ホルモンと腱鞘炎

 腱鞘炎は手の使用過多(オーバーワーク)で発症すると言われておりますが、いかがなものでしょうか?
 間違いではありませんが、そればかりではありません。

 経験則で更年期女性に発症することは周知のことだと思います。

 閉経前後の女性では、血中のエストロゲンが減少しております。この減少により腱や滑膜は腫れてしまい、家事や仕事、ガーデニングや裁縫などで手を使用すると腱鞘炎が生じてしまいます。閉経前には問題がなかった方がほとんどです。つまり、エストロゲン減少により日常生活での手の使用状況がオーバーワークとなり腱鞘炎が発症してしまいます。

 閉経女性の他に、妊婦さんであったり、乳離れが出来ていない子を持つお母さんであったり、婦人科疾患の既往歴があったりと、女性の身体が女性ホルモンにより影響されることを我々セラピストは理解する必要があります。

 妊婦さんや授乳中のお母さんではホルモンのバランスは戻りますが、閉経後の女性ではそのままとなりますので予後が異なります。この違いはとても大きいものです。

 腱鞘炎の症例で手根管症候群を合併する例が結構おります。滑膜の腫れという共通した病態の表れだと思います。
 手根管症候群の2・3割にばね指が合併すると報告されていますが、ばね指は腱鞘炎の病期分類ではgrade3に過ぎず、腱鞘炎の圧痛から通過障害、関節拘縮を含めると自験例では7割前後になります。

 腱鞘炎でしびれの自覚症状がない方の複合筋活動電位を測定してみると、短母指外転筋の終末潜時が延長している例があります。手根管内圧の亢進状態です。放置していると将来的に手にしびれが生ずると思います。つまり、手根管症候群の発症です。

 ブシャー結節も腱鞘炎が引き金になっているという報告があります。
 女性に圧倒的に多い。多くは両側発症。左右対称的に発症する比率は70%弱。職業的な使いすぎには無関係。利き手側に多いとは言えない。
 腱鞘炎の病態に類似する気がするのは私だけでしょうか。
 PIP関節の変形性関節症で、疼痛と腫れ、変形、関節可動域の制限が生じます。エストロゲンの低下により腱が腫れ、その腱が通過する腱鞘も腫れると腱の通過障害が生じてしまいます。特に浅指屈筋腱の滑走制限によりPIP関節の伸展制限が生じてしまいます。

 組織が腫れている状態では保存療法としてのセラピィによる効果は得られますが、器質化、線維化してしまうと効果が得られにくくなり、早期発見早期治療がこの領域でもいえるのだと思います。
2017. 05. 04  
 件名:右肘痛に悩んでいます
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 はじめまして。

 右肘痛が治らず、現在行なっている治療が合っているのか心配になり、ご連絡させていただきました。
 卓球を職業としており、1ヶ月ほど前に試合中に右肘に痛みを感じましたが、そのまま試合を続行しました。
 その後、中指を動かした時や手のひらを上方向に動かした時、夜間寝ている時も痛み、時に痺れているように感じています。

 次の日、上腕骨外側上顆炎と診断され、2度の注射を行い、先週、MRIでECRB断裂と診断で体外衝撃波をレベルマックスで受け、その後5日間安静日間しました。
 主治医に痛みは引くはずなので、今週、練習は再開してもいいと言われましたが、なかなか痛みが変わりません。
 このまま練習再開してもよろしいでしょうか?
 来週に試合があるため、なんとか早くプレーできるようにしたいと考えております。
 この治療法でよろしいでしょうか?
 また何かよい方法はありますでしょうか?

 お忙しい中、申し訳ございませんが宜しくお願い致します。



 返信が遅くなりました。
 アスリートの方には時間的ゆとりがないのが一番の問題です。

 体外衝撃波治療の経験がありませんので調べてみました。
 
 体外衝撃波治療には二つの目的があります。
 一つ目は、痛みを発している病変部の自由神経終末を破壊しての除痛効果です。自由神経終末は痛みを感ずる感覚受容器です。この受容器の機能を壊すことにより痛みを感じさせなくします。

 二つ目が、腱の修復(再生)です。衝撃波により損傷部には新たに毛細血管が伸びてきて損傷組織を修復してくれるようです。

 衝撃治療は複数回行われるようですが、除痛効果は1回目の照射から認め、その後、徐々に軽減するようです。


 そうしますと、M.T.さんでは除痛効果が得られていないようです。
 除痛効果が得られない理由を考えなければなりません。

 衝撃波の照射部位がずれていて自由神経終末が破壊されなかった可能性と実は外側上顆炎でなく別の類似疾患の可能性が考えられます。

 外側上顆炎では、まずは装具療法が選択されると思います。肘外側のECRB起始部の負荷を軽減するためにテニスバンドを装着します。また、前腕伸筋群のストレッチや筋力増強の併用も必要と思います。

 稀ではありますが、この外側上顆炎との鑑別の一つに橈骨神経由来の疼痛も考えておく必要がります。「夜間寝ている時も痛み、時に痺れているように感じています」とあり神経性の疼痛を疑ってしまいます。


 再診して効果がないことを相談するか、セカンドオピニオンとして他施設の医師に相談されることをお勧めいたします。
 痛みは身体から発せられる警告だと思います。痛みを無視しての運動継続は避けるべきです。
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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