--. --. --  
上記の広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。
新しい記事を書く事で広告が消せます。
2016. 11. 24  
 上肢帯には肩関節、肘関節、手関節、MP関節、PIP関節、DIP関節と複数の関節があり、単関節に可動域制限が生じている場合、隣接する関節の影響を受けていることもあります。また、手関節の背屈制限に伴う手をつく動作が制限されているケースでは、頚部の向きによっても影響を受けることもあり、頚を含めた上肢帯全体を評価する必要がります。

 関節可動域の拡大を得るためには、初めに単関節の可動域の拡大を図ります。
 画像を確認し、強直や関節裂隙の狭小、関節内骨折などの関節包内の損傷状態を観ます。関節包内の損傷がある例では、関節可動域の拡大は短期的には改善しますが長期的には制限が生じてしまいます。このような例では関節可動域の拡大が有益なのかを検討すべきです。

 単関節での可動域の拡大は、筋腱の影響を取り除くために“減張位”で行います。手指であれば複数の関節を対象としますが、時間を要しますが個々の関節で丁寧に行うことが肝要です。


 次に、筋腱の滑走性を拡大するために2関節、3関節と複数の関節を操作しての可動域の拡大を図ります。
 腱では腱滑走の拡大、筋では筋伸縮の拡大です。
 キーワードは腱固定効果陽性です。腱の癒着、腱の通過障害、筋性拘縮などが列挙されます。

 腱滑走の拡大は自動運動と他動運動を組み合わせます。屈筋腱では自動屈曲と自他動伸展運動、伸筋腱では自動伸展と自他動屈曲運動です。

 筋性拘縮では筋の伸張だけを図るのではなく収縮と伸長、つまり筋力と柔軟性を作ります。筋硬結を認める際には、マッサージなどで解してから伸張します。伸長は起始停止と筋腱の走行を考慮して行います。

 この関節、筋腱の可動域の拡大は日常臨床で当たり前にやられていることですが、もう一つ考慮すべき組織があります。末梢神経です。

 末梢神経は深部組織に固定されず関節運動と共に滑走したり伸張したりします。
腱のように滑走するわけではありませんが、関節運動により緊張が増すと緊張勾配を無くすように全体的に緊張部に滑走し緊張勾配を解消しようとします。何神経のどの部位を近位または遠位に滑走するかで肢位は異なります。神経の緊張には頚椎の運動も参加します。同側側屈では減張、対側側屈で緊張となります。

 神経の伸張は筋のように伸長もされます。筋の場合には伸長痛が生じ痛みに合わせて時間をかけて行いますが、神経の場合は、しびれや痛みが誘発される場合には伸長が強すぎるので加減しなければなりません。また、症状誘発とは神経の阻血を意味しますので伸長時間は長くとも10秒程度に留めなければなりません。症状誘発を無視して長時間行いますと神経麻痺となります。この点に関しては、同じストレッチでも筋と神経とでは区別しなければなりません。

 痛みやしびれを訴える例では、神経の滑走が妨げられている例が多く見受けられます。手根管症候群や肘部管症候群など絞扼性神経障害でも神経の滑走が制限されます。

 神経の滑走制限は神経固定効果の有無で確認していきます。
 筋短縮や筋硬結は触診で、腱癒着は腱固定効果で明確に知り得ることができますが、神経固定効果、可動域の制限としびれと痛みの誘発と緩解で評価します。

 神経固定効果陽性では筋のように伸長するのではなく滑走の方を拡大します。中には、伸長させなければならない症例もありますが、ほとんどの例では滑走の拡大で十分です。

 このように関節の可動域の拡大には、関節自体、筋腱、神経の滑走状態を評価することが大切です。私はこの神経滑走を取り入れたことにより、より多くの症例の症状緩解に貢献できたものと自負しております。
2016. 11. 11  
 Subclinicalとは、器質的に障害はあるものの、臨床的に症状を呈していないと定義されます。
 つまり、自覚症状はないけれど、他覚的所見を認めるということです。


 手根管症候群が疑われると神経伝導速度検査で神経の伝導状態を確認します。
 検査は通常両手で行われます。その際に、しびれていない側の手に異常所見を認めることがあります。しびれという自覚症状は無いのですが、手根管症候群の重症度の一指標となる短母指外転筋の終末潜時の延長を認めますので、Subclinical CTSと診断されます。
 Subclinical CTSと診断しても積極的には治療しません。夜間痛や起床時のしびれという自覚症状が生じはじめたら受診するように勧める程度です。


 手術後、後療法を開始して間もなく腱鞘炎が発症する例を経験します。このような例はけっして少なくありません。
 これまで術後に腱鞘炎を発症する例は、リハビリと称して頻繁に自動運動を繰り返した結果と解釈しておりました。リハビリを処方するとすぐに腱鞘炎を作ってしまうとまで言われた時期もありました。

 術後すぐに腱鞘炎を認める例を経験したことから、Subclinicalな腱鞘炎によるものではないかと考えるようになりました。
 多くの例で非手術側の手にも腱鞘炎所見を認めることが出来ます。
 潜在性に腱鞘炎があり、外傷や手術による手の浮腫や腫脹が腱鞘にも波及し腱鞘内腔が狭窄し腱滑走により腱鞘がしごかれ、腱鞘炎が発現されたのだと思います。


 橈骨遠位端骨折後のリハビリでの遅発性に正中神経障害を呈する手根管症候群も、Sub-clinicalな腱鞘炎ないし手根管症候群の結果の症状発現と考えられるのではないでしょうか。


 そうしますと後療法を進めていくうえで術後の合併症対策とリスク管理に加え、Sub-clinical対策も必要になるのだと考えます。
2016. 11. 03  
 阿部先生。先日は丁寧にご回答頂きありがとうございます。

 右手しびれとMPのこわばりを訴えていた主婦の者です。
 先生のブログを拝見してからストレッチ、家事も極力控え鍼治療も行きながら若干痺れは和らいだ感があります。ただ右手親指の母子球上側?あたりにポコっと5ミリくらい骨ばった部分が手を開くと見えます。こんなに骨が見えていただろうか?と不安に思っています。指をつけて手の平を見るとそれなりに母子球はふっくらしているのかな…とも感じていますが…。

 右腕を上げると手のひらに響いたり胸郭出口症候群を疑うような症状もありますが整形外科からはビタミン剤以外の加療はありません。

 加えて9月入ったあたりから利き手ではない左手の親指と人差し指の手の甲側の筋肉が痩せたような感覚があり左手は親指が使いにくいと思っています。
 鷲手とはいえないような様子ですが以前に比べてOKサインが綺麗に作りにくいです。
 尺骨神経は検査しても悪くなくこの手の違和感はなんなんだろうかと一日中考えてしまいます。

 ドクターからは痛いならトラマール、痺れるならリリカと言われましたがそれは根本原因にアプローチしていない気がしています。

 今後神経内科に行った方がよいのでしょうか。
 手の状況を直接お見せしないまま質問してとても恐縮に思っています。
 ただ近隣の手外科数件も行きましたが様子を見ましょうとの回答で疑問が残りました。
 私が気にしすぎなのでしょうか。

 なんとかして治したい一心でメールさせて頂きました。何か助言頂けましたら有難いです。
 どうぞよろしくお願い致します。
--------------------------------
 前回教えて頂いた横向きになって手の痺れが悪くなるか?についてですがあまり変わらない気が致しました。

 ただ歯科治療中、一度左手指全て痺れ出したことがあります。肘はそんなに曲げていませんでした。痺れがいつ増悪するかがあまり再現できませんが右手挙上で肩が音が鳴り手の平に血液が逆流するような感覚があります。
--------------------------------

 返事が遅くなりすみませんでした。
 数件の医療機関を受診されて様子を観ましょうとのことですが、診断名は同一の内容だったのでしょうか。診断がつかなければ治療になりません。
 納得できる説明が欲しいですね。
 実際に手を拝見しておりませんので問題解決には限界があります。私の意見では何も解決できないものと思います。
 手根管症候群と腱鞘炎の印象がありますが、神経内科の受診もありだと思います。
 これまでの経過をお伝えし、納得できる説明がなされないと率直に伝えてみては如何でしょうか。
2016. 10. 22  
 リウマチの症状には関節の痛み、腫れ、変形などがありますが、“手のこわばり”も必発の症状の一つです。

 現職では手術後の後療法でリウマチの手を診ますが、手術をしない保存的治療としてのリハビリを行う機会がありませんでした。
 右手を手術して後療法を行っている方の左手(非手術側)を診る機会があり、非手術側から“手のこわばり”を考察します。

 “手のこわばり”から連想できることは腱鞘炎です。
 この腱鞘炎からリウマチの方の非手術手を観察しますと、腱鞘炎を裏付ける所見を見出すことが出来ます。

 手掌の腫脹と熱感。A1プーリーの圧痛。MP関節の伸展制限。指の屈伸に伴うクリック感。こわばり。

 腱鞘炎によりA1プーリーが拘縮すると掌側板に伸張制限が生じます。この伸張制限によりMP関節の伸展に制限が生じます。
MP関節の伸展制限が強いとMP関節の伸展力が中央索から中節骨底背側に伝わりPIP関節の伸展力が増し過伸展へと変化してしまいます。
また、このような内在筋マイナス肢位の常態化により骨間筋に拘縮が生じると尚更MP関節の伸展制限が強調されてしまいます。

 この内在筋拘縮がスワンネック変形やMP関節の掌側脱臼に寄与するのだと考えます。
 MP関節の掌側脱臼で人工関節を置換する例では内在筋の不可逆的な拘縮を認めます。
 
 こわばり感が生じた段階で腱鞘炎を強く疑い腱鞘炎対策を始めることが必要だと思います。

 腱鞘炎を緩解させようとしてついやってしまうのが、温熱療法と繰り返される自動屈伸運動です。

 拡張している血管を縮小させるために冷やすのに加熱してしまっては、血管を拡張させ透過性を亢進させてしまいます。

 繰り返される屈伸運動では、腫れて狭窄している腱鞘が腱滑走によりより扱かれ炎症が助長されてしまいます。

 リウマチという疾患を考慮して関節可動域の拡大を図る必要があります。
MP関節の過伸展の拡大により掌側板を伸長しA1プーリーの拘縮を緩めます。リウマチに罹患していない腱鞘炎の手と違う点は、PIP関節に過度な伸展を入れないようにすることだと思います。MP関節単独の過伸展運動を心がけます。

 薬物療法の進歩によりリウマチは治ると言われております。
しかしながら、発症してから緩解するまでの間には多少なりとも関節はダメージを受けてしまいます。過度な運動により腱鞘炎や関節炎の発症が危惧されますので、運動後のこわばり感や熱感への配慮は必要で、面倒でも日々のメンテナンスは欠かせません。
2016. 09. 29  
 件名:手根管症候群・腱鞘炎術後補足
--------------------------------
 迅速に対応いただきありがとうございます。

 検討事項の補足ですが、他医手術に関する事項は、諸事情により確認が取れません。

 確認点に関しましては、

 ○手根管症候群との診断は確かなのか? 診断の根拠と鑑別診断

 対象者本人の情報からは、確かに正中神経支配領域の手掌と指末梢にしびれがあり、特に夜間痛がひどかったこと、親指が特に動きにくかった、こと、現時点の評価ですが胸郭出口症候群の鑑別テストは陰性(モーリー・アドソン・ライトテスト)、円回内症候群の誘発テストも陰性、ということで、手根管症候群もしくは腱鞘炎からくる手根管症候群様症状と考察しています。


 ○手根管開放術は的確なものなのか?効果的なものなのか?

 ここに関しては詳細な情報と知識を持ち合わせていませんが、本人様の情報から、術後は1ヶ月以上激しい痛みと腫脹が続きほとんど動かせなかったこと、そこから癒着などの進行は予想でき、その状態で指のしびれや運動制限、腫脹も軽減しないため、半年以上経って腱鞘炎に対する切開術を実施したことろ、しびれと腫脹は劇的に改善したが(むきには現在も軽度あります)、運動制限と可動域制限は残存している状況です。


 ○手根管症候群の病状は? 短母指外転筋のMMTは? 正中神経領域の感覚障害の有無は?

 フィラメント等を用いた詳細な感覚検査は行なえませんが、著明な感覚障害は認められず、痺れなどの異常感覚はありません。短母指外転筋のMMTは2、他動可動域は橈側外転が40°、自動運動域は30°で若干ラグがあります。


○術後の後遺症として、関節可動域制限、屈筋腱滑走制限、正中神経滑走制限の有無は?

 制限は上述の橈側外転制限と、母指IP関節の他動屈曲が45°、他指は可動域制限を認めず筋力は弱いもののほぼフルレンジ自動運動が可能です。


 ○腱鞘切開後の該当腱の滑走状況は?
 
 母指以外は手関節背屈位での指全伸展が可能で、遠位方向への滑走は問題なく、底屈位での自動屈曲も可能なことから滑走状況には問題は少ないと考えていますが、評価方法がこれで正しいか自信がありません。母指は運動制限や自動運動能の低下がある状況で、滑走状況の鑑別評価の知識が乏しい状況です。


 ○疼痛部位は圧痛のみで運動時痛はない?

 可動域ないの自動運動では痛みはあまり目立ちませんが、母指球内側と手根近位中央部には著明な圧痛を認めます。軽く押す程度で飛び上がりそうなぐらいの痛みです。痛みを感じる範囲は限局しています。

 ○母指の運動制限の原因は関節拘縮? 腱癒着? 筋力低下? 疼痛性?

 最終域感はそれほど硬い印象はなく、腱癒着と疼痛性が混在しているものと考えております。自動運動は手掌外転・対立可動域は保たれていますが自動運動はほぼ行なえません。


以上、現況で評価できている部分を補足いたしました。
また不足な点などございましたらアドバイスを含めご教授くださいますようお願いいたします。




 再訪問、ありがとうございます。
 前回と今回の文章から思うことは、評価の不足です。一筋縄でいかない症例の様で、私も戸惑ってしまいそうですが、評価が出来ないとセラピィが片手落ちとなりますので頑張って評価して下さい。

 キーワードが「手根管症候群」、「腱鞘炎」です。

 手根管症候群は絞扼性神経障害に属し正中神経の機能障害が生じます。また、正中神経は手根管内の内圧上昇にて圧迫を受けますので、内圧を上げる原因がそこにあります。滑膜の腫脹です。滑膜が腫脹すると腱の滑走を妨げたり痛みを発したりとします。

 腱鞘炎は狭窄性腱鞘炎ですので腱鞘の狭窄による症状が主です。こわばり、ばね指を含めた腱通過障害、痛みです。
まずは、これらをしっかりと評価しなければなりません。

 手根管症候群における正中神経の機能障害は、短母指外転筋の筋力低下と母指から環指橈側のしびれまたは感覚障害、それによるつまみ動作の能力低下です。

 短母指外転筋のMMTが「2」とありましたが、最初のメールでは母指の自動外転・屈曲・対立がほんのわずかしか行えないとあります。MMTの評価の仕方まで言及してしまったら話が先に進みませんが、短母指外転筋の筋収縮は確実にありますか。

 感覚障害もしかりです。感覚テストは感覚障害を認める例に限って行うものではありません。
 例えば、前骨間神経障害では感覚神経に障害は生じません。運動神経のみの臨床像です。ここでは“感覚障害がない“ということを証明するためにきちっと感覚検査(SWT)を致します。曖昧ですと診断が不確実となります。
この症例では、「著明な感覚障害は認められず」とありますが、末梢神経障害例ではフィラメントを使用したSWTできちっと表示する必要がります。

 手外科領域の症例を少しでも担当する機会があるようでしたらSWTは実行できるように準備しておく必要がります。
 
 「手根管開放術後、激しい痛みと腫脹が続いていた」とありますが何が推測できますか?
 ①術後の影響による手根部腱鞘の腫脹と手指屈筋腱の滑走障害。
 ②不十分な手根管開放。
 ③神経損傷。

 ①ですと、手・手指屈筋腱の癒着による手関節と手指関節の自他動伸展と自動屈曲に制限が生じます。また、長母指屈筋腱や浅指屈筋腱の分離運動も制限されます。

 ②ですと、局所的に正中神経に圧がかかり痛みとしびれが強くなり正中神経の機能低下となります。

 ③では、術操作時の神経損傷です。手根管開放では掌側枝や半回枝の走行に破格があり誤って損傷させてしまう例があるようです。
 
 「腱鞘炎に対する切開術でしびれと腫脹が劇的に改善した」とありますが、なぜ劇的に改善したのでしょうか。ここでいう腱鞘炎に対する切開術は、どの部位の手術だったのでしょうか。
 結果論としてではなく、手術には目的があります。しびれと腫脹を取り除くためにどのような手術をされたのでしょうか。

基 本的なことですが、症例が訴える「しびれ」とは何を表現しているのかということです。治療者と非治療者間での共通言語と思っていたら大きな間違いです。患者さんの中には、痛みやこわばり感、運動障害なども「しびれ」として訴えてくることが多々あります。
 「しびれ」という意味合いを確認する必要がります。私たちが理解しているピリピリした異常感覚を指しているとは限りません。腱鞘切開でしびれが劇的に改善するとは思えません。こわばり感、痛みをしびれと称して述べておりませんか。

 「むきには現在も軽度あります」の“むき”とはなんですか。

 母指球内側と手根近位中央部の圧痛点。
 とても痛がる、軽く押す程度で飛び上がりそうなくらいの圧痛点があるようです。
 まともではありませんね。神経性疼痛が強く疑われます。
 手根部の感覚障害の有無を知りたいですね。
 掌側枝の損傷とは考えられませんか。手根部の感覚を支配する枝です。やはりSWTは必要ですね。

 ところでこの症例の主訴はなんでしょうか?
 機能障害の改善であれば、改善できるものと出来ないものを明確にする必要がります。

 他医から来られた症例の多くは、納得できる説明がなされない、治療効果が得られない、逆に症状が増悪したなど、前医に対する不満が転院の理由です。
 転院した理由を確認し、同じことを繰り返すことなく、どのような症状で、どのように診断され、どのような治療(観血的、非観血的)が施され、効果があったもの、効果のなかったもの、増悪したものを知る必要がります。申し送りがない場合には、症例からの情報をもとに推測していくしかありません。
HAND maintenance studio
hms
訪問者数
プロフィール

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

ズームバー
ズーム: 100% → 100%

ページ番号
TOTAL Pages 48
検索フォーム
ご意見はこちらから

名前:
メール:
件名:
本文:

天気予報

-天気予報コム- -FC2-

上記広告は1ヶ月以上更新のないブログに表示されています。新しい記事を書くことで広告を消せます。