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2017. 10. 07  
 おはようございます。
 先生のfacebookを拝見し、勉強させて頂いております。

 今年の○月から、急性期病院で働いており術後の整形疾患の方を担当する機会が増えました。これまで働いていた病院は回復期から維持期にあたる患者様が多く、上肢においては術後直ぐの方をみることがありませんでした。
 このため、複数の書籍を見たり、先輩方にも質問しながら知識を深めているつもりではいるのですが、分からないことも多く先生に連絡させて頂きました。お忙しい中、大変申し訳ありません。


 骨折に対する術後リハにおいて、先輩方からは自動運動から始めた方が良いと教えて頂くのですが、書籍をみると自動運動から開始しないといけないものや、他動運動から開始しないといけないものなど、なにが正しいのか分からず自分が患者様に不利益な治療をしてしまっているのではないかと不安でたまりません。
 術式により変わるのか、その違いをどう考えれば良いのかわからずご教示頂けないでしょうか。

 現在は○○骨折に対する観血的固定術後の方をみており、主治医に確認した際に運動制限はなく動かしていくよう指示を受け、自動運動から開始しておりました。なかなか挙上範囲が拡大せず、既に三週が経過しております。○○先生の書籍には他動運動から開始した症例があったことや、2日前のカルテに近位骨端の○転位と記載されていました。自動運動から開始したことがいけなかったのではないかと思い、今後の治療の留意点をどのように考え進めたら良いかご教示頂けないでしょうか。

 また、ハンドセラピーの勉強会に参加していこうと考えておりますが、参考とすべき書籍などありましたら教えて頂きたく、よろしくお願い致します。
 長文となり、申し訳ありません。




 ご質問、ありがとうございます。

 患者のために尽くすことは、最終的には尽くした自分の知識やスキルとなります。思い存分に悩んでください。打開策は必ずあります。

 観血的整復固定した症例ですね。
 
 そもそも、骨折の治療とはなんでしょうか?

 整復と固定、後療法ですね。

 後療法は術後の合併症対策です。
 外傷や手術により生ずる合併症は共通な点もありますが損傷組織固有の内容もあります。骨折であれば、骨の再転位、偽関節や遷延治癒などの病的骨癒合に関わる問題、関節可動域の制限、腱の癒着などの修復過程で生ずる合併症などがあります。

 医師からの指示に従ったリハビリで転位が生じてしまったのではないかと悩まれておりますが、ご自身はレントゲンや手術記録からどのような情報を得ていたのでしょうか。

 何でもかんでも医師の指示を仰ぐセラピストがおられますが、セラピスト自身は何をすべきか先ずは自分の頭で考える習慣を身に付けて下さい。
 全ての医師が具体的な後療法に精通しているとは限りません。だから、私達セラピストが専門職として必要とされているのだと思います。

 その専門職のセラピストが、自動運動をすべきか他動運動をすべきか、答えを見つけ出そうと文献を読んでいるようですが、後療法は外傷や手術内容により異なります。他施設の後療法をコピペするのではなく参考程度にして下さい。
 職場の先輩方はこれまでの医師との交流で自動運動と指導されたと思います。自動運動になった経緯を教授願ってみては如何でしょうか。


 で、もう一度、考えてみましょう。骨折の治療は何でしょうか?

 徒手的にまたは手術的に整復し、その整復位をしっかりと固定する。
 固定力が安定し運動に耐えられる強度であれば骨癒合が得られる前から運動を開始する。

 リハビリが処方される前に“整復”と“固定”が完了しているわけですから、整復不良や固定不足はリハビリの適応外と見なされます。固定が不良ですと偽関節や遷延治癒という病的な状態ですので、骨折部直近の関節運動は中止すべきですし再固定(強固な固定と骨移植)を検討する必要があります。

 リハビリは、術後に生ずるであろう機能障害に対し予防策を図り、生じてしまった機能障害にはリスクを理解した上での機能改善を図ります。

 こんな話がありました。
 ある学会主催の教育研修会で、ある講師が手指の可動域の拡大は自動運動で行わなければ関節を壊すとして他動運動を否定すると力説しておりましたが、その施設のセラピストは可動域の拡大は他動運動で行っておりました。これに対する説明は省きます。

 自動なのか他動なのかを悩むのではなく、自動(他動)運動を行う理由がありますのでその点を考えて下さい。マニュアル的な論文を探すのでなく解剖や病態、術式、創傷治癒などの知識を修得することにより後療法内容を自分で考察できるようになります。
 
 参考書籍はたくさんありますが、石黒隆先生が共著している「整形外科プライマリケア ハンドブック」は一読していた方がいいと思います。

 情報が限定的ですので具体的な症例指導は出来ませんが、答え探しでなく、自分で考察できるように文献を読んでみて下さい。若い時に年間3ケタの数の論文は読まないと一人前にはなりません。
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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