2017. 04. 10  
 腱縫合術の後療法では、合併症である腱癒着を予防し腱滑走の維持・拡大を図ります。
 癒着は病的反応ではなく正常な創傷治癒の反応です。ですから癒着を前提に対応しなければなりません。癒着がなく滑走状態が良好な例では“創傷治癒が不十分”と解釈し抗張力の強い運動や作業は遅らせるべきです。

 術後の合併症には、癒着の他に外傷や手術による腫脹や熱感、痛みなどの炎症反応も生じます。腱滑走運動に先立って坐薬での除痛やアイシングにてこれらを可能な限りコントロールする必要があります。

 よく“癒着を剥がす”と言いますが、剥がすものでしょうか?
 気持ちは理解できますが、剥がすことに執着すると強力な運動を強いることとなり断裂のリスクが高まるのではないでしょうか。

 例えばPIP関節の脱臼で掌側板が損傷し深指屈筋腱と癒着する例は経験するものです。
 当然、関節可動域の制限も生じます。関節可動域だけを拡大しようとしても腱が癒着しているのでなかなか可動域の拡大を得ることができません。他動的な可動域拡大を図ってから腱滑走運動を繰り返すことにより“グズッ”と剥がれ一気に自動屈曲が拡大することがあります。腱が剥離された瞬間です。局所的な癒着の剥離は可能ですが腱損傷のない症例に限ります。

 腱断裂後の縫合腱の場合、このように剥がれるという経験は私にはありません。
 “グズッ”となったら断裂です。“グズッ”と同時に自動屈曲が不能ということになります。腱縫合後の腱癒着は剥がすのでなくルーズにして可動範囲の拡大を図る感じです。持続的な自動運動、他動運動にて癒着組織に緊張を加えていきます。

 次に、腱縫合の危険因子です。当然ながら腱の再断裂となります。
 再断裂は最悪な状態ですので強引な滑走は慎まなければなりません。腱縫合部が腱鞘を通過できない例、抗張力の弱い腱縫合例、感染や汚染された腱・腱周囲組織例などでは、早期自動運動は適応外だと思います。
 今ではほとんどが術後翌日からの後療法となっておりますが、仮に術後1週頃に処方された場合、抗張力が弱いのに癒着が既に生じているので、早期自動運動療法はハイリスクとなります。

 この腱癒着と再断裂を回避し本来の腱の滑走を得るためには、腱縫合部に過度な緊張が加わらないようにする必要があります。
 
 「過度な緊張」
 屈筋腱での過度な緊張は、強力な自動屈曲、自・他動伸展と言えます。
 伸展拘縮の指を制限以上にまたは屈曲不全以上に自動屈曲させようとすると等尺性の運動が抵抗運動となり過度な緊張がかかります。可動可能な範囲内での自動運動とStop & hold運動にて他動的に屈曲し努力下での屈曲保持は行わせないことで過度な緊張を回避することが出来ます。経過日数により抗張力が高まりますので、どのタイミングでどのような自動屈曲を入れるかは担当医と取り決めておく必要があります。


 「減張位」
 腱縫合の後療法で減張位を常に意識しなければなりません。
 “腱縫合部への緊張を減らした肢位”。
 腱縫合部に対して末梢方向と中枢方向との両端から張力を加えると腱の再断裂のリスクは高まります。そのため、リスクを回避するために一端を緩め反対側に緊張を加えます。
 中枢側への滑走は筋収縮のみで行われますので力の入れ具合を指示しなければなりません。

 ちなみに、数名に健側で握力計を握りながら(表示は見せないで)5割程度の握りを指示すると7から8割くらいと超過していました。安易に「○割程度の力を入れて」とは言わず、健側手でこれ位ということを実感してからの方がセラピストと症例間での力の入れ具合が共有できるように思います。
 屈曲保持運動では他動屈曲位を強力に保持するのではなく、その位置に留まる程度の握りとします。保持できなく伸展してしまっても努力下に屈曲しないように指導すべきです。
 私は癒着をルーズにしたい観点から、10秒10回の屈曲保持運動と持続的な他動伸展を繰り返し行うようにしております。

 末梢方向への滑走は、中枢側の関節で緊張を減じ末梢側の関節の自動・他動運動にて行われます。減張位は張りを減らすことであり張りがない状態ではありませんので関節運動と癒着部との位置関係を考慮して強弱をつける必要があります。出来れば癒着が僅かな早期の段階から完全伸展を維持することです。

 腱の滑走に関しては、腱の強度(抗張力)と自動屈曲の強さ、他動伸展の強さを考えなければなりません。外傷による反応、腱鞘の損傷状態や修復状態、腱縫合後のボリューム、患者さんの協力、セラピストの技量など多くの要因により結果に相違が生じることを日々痛感させられております。私にとって未だ気が抜けない領域です。
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阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
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