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2016. 11. 24  
 上肢帯には肩関節、肘関節、手関節、MP関節、PIP関節、DIP関節と複数の関節があり、単関節に可動域制限が生じている場合、隣接する関節の影響を受けていることもあります。また、手関節の背屈制限に伴う手をつく動作が制限されているケースでは、頚部の向きによっても影響を受けることもあり、頚を含めた上肢帯全体を評価する必要がります。

 関節可動域の拡大を得るためには、初めに単関節の可動域の拡大を図ります。
 画像を確認し、強直や関節裂隙の狭小、関節内骨折などの関節包内の損傷状態を観ます。関節包内の損傷がある例では、関節可動域の拡大は短期的には改善しますが長期的には制限が生じてしまいます。このような例では関節可動域の拡大が有益なのかを検討すべきです。

 単関節での可動域の拡大は、筋腱の影響を取り除くために“減張位”で行います。手指であれば複数の関節を対象としますが、時間を要しますが個々の関節で丁寧に行うことが肝要です。


 次に、筋腱の滑走性を拡大するために2関節、3関節と複数の関節を操作しての可動域の拡大を図ります。
 腱では腱滑走の拡大、筋では筋伸縮の拡大です。
 キーワードは腱固定効果陽性です。腱の癒着、腱の通過障害、筋性拘縮などが列挙されます。

 腱滑走の拡大は自動運動と他動運動を組み合わせます。屈筋腱では自動屈曲と自他動伸展運動、伸筋腱では自動伸展と自他動屈曲運動です。

 筋性拘縮では筋の伸張だけを図るのではなく収縮と伸長、つまり筋力と柔軟性を作ります。筋硬結を認める際には、マッサージなどで解してから伸張します。伸長は起始停止と筋腱の走行を考慮して行います。

 この関節、筋腱の可動域の拡大は日常臨床で当たり前にやられていることですが、もう一つ考慮すべき組織があります。末梢神経です。

 末梢神経は深部組織に固定されず関節運動と共に滑走したり伸張したりします。
腱のように滑走するわけではありませんが、関節運動により緊張が増すと緊張勾配を無くすように全体的に緊張部に滑走し緊張勾配を解消しようとします。何神経のどの部位を近位または遠位に滑走するかで肢位は異なります。神経の緊張には頚椎の運動も参加します。同側側屈では減張、対側側屈で緊張となります。

 神経の伸張は筋のように伸長もされます。筋の場合には伸長痛が生じ痛みに合わせて時間をかけて行いますが、神経の場合は、しびれや痛みが誘発される場合には伸長が強すぎるので加減しなければなりません。また、症状誘発とは神経の阻血を意味しますので伸長時間は長くとも10秒程度に留めなければなりません。症状誘発を無視して長時間行いますと神経麻痺となります。この点に関しては、同じストレッチでも筋と神経とでは区別しなければなりません。

 痛みやしびれを訴える例では、神経の滑走が妨げられている例が多く見受けられます。手根管症候群や肘部管症候群など絞扼性神経障害でも神経の滑走が制限されます。

 神経の滑走制限は神経固定効果の有無で確認していきます。
 筋短縮や筋硬結は触診で、腱癒着は腱固定効果で明確に知り得ることができますが、神経固定効果、可動域の制限としびれと痛みの誘発と緩解で評価します。

 神経固定効果陽性では筋のように伸長するのではなく滑走の方を拡大します。中には、伸長させなければならない症例もありますが、ほとんどの例では滑走の拡大で十分です。

 このように関節の可動域の拡大には、関節自体、筋腱、神経の滑走状態を評価することが大切です。私はこの神経滑走を取り入れたことにより、より多くの症例の症状緩解に貢献できたものと自負しております。
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阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
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