2017. 08. 07  
 腱縫合後の後療法を担当するものにとって、“指が曲がらなくなった”、“力が入らない”、“グズッとした”“ブチッとした”など、再断裂を思わせる訴えにはつい敏感になってしまいます。
 腱癒着を前提としたら腱断裂はゼロでしょうが、腱滑走の獲得を前提としたら再断裂はゼロにはなりません。しかし、ゼロに近づけることはできます。
 
 腱損傷ばかりではありませんが、患者と医師、セラピストのコラボレーションが大切です。

 強い腱縫合、適度な緊張度、腱鞘の処置、縫合腱のスムースな腱鞘通過。
 手術合併症対策、縫合腱減張位の理解と減張位でのROM運動の実施、腱滑走運動、適切なスプリントの作製と装着、患者教育。
 自己管理の理解、自主トレの実施。
 
 自宅で再断裂すると患者の自己管理の悪さが指摘され、リハビリ中ではセラピストの注意不足が指摘されます。でも、縫合しリハを処方したのは医師です。
 だれの責任ではなく再断裂した原因を検討しなければなりません。
 一番ショックなのは患者さんです。痛い思いするのも患者さん。振り回されるのも患者さん。
 
 再断裂の可能性はどこにあるのか?
 他組織損傷がないとして考えてみましょう。

 腱縫合法:早期運動療法の適応とならない腱縫合法。

 腱縫合部:縫合部が膨瘤し腱鞘を通過することが出来なければ屈曲不全となります。浮腫が消褪することにより通過するケースもあるため無理に通過させようとせず、屈曲不全となる狭い範囲の滑走を維持し抗張力が増してから滑走拡大を図る。

 スプリント療法:静的な背側スプリントは縫合腱に過度な緊張が加わらないようにするのが目的。的確な伸展ブロックで過度な緊張を回避する。
 術後5から6週で作製する動的スプリントで縫合部への過度な伸長が加わらないか。一方向への滑走がストレッチにならないように固定肢位を考慮する。
 スプリント装着下での前腕の回内外や手関節の運動をする例があり、スプリントがずれての固定肢位の変化や痛みの原因となるため、スプリント装着に関する装着指導がなされるべきである。
スプリントを外しての手の使用制限、更衣動作への教育がなされているか。圧迫による痛みで外してしまい例があるため、作製後は細かく装着感に関して確認する。
 スプリントを勝手にカットしたり成形したりするケースを過去に経験しているので要注意。

 夜間時の固定肢位:不意に屈曲した際の過緊張対策がなされているか。

 浮腫や腫脹への配慮不足:浮腫、腫脹は可動域制限に関与するため、自動運動で過度な緊張が加わる可能性がある。冬季に凍えた手を急激に温め血管拡張による腫脹により可動域の制限増もあるため要注意。

 減張位の理解不足:単関節の運動の際にその運動が縫合腱に緊張が加わるものであれば、隣接関節の肢位により減張を図る必要があります。しかし、既に腱に癒着が生じてしまった場合、定型的な減張位が減張位とならない場合があります。減張位が有効な癒着は腱固定効果陽性の場合であって陰性では縫合部に過度な緊張が入ります。

 患者指導:腱や腱縫合に関しての知識は皆無なので、医療従事者の常識を期待することは出来ません。患者さんが理解できるように十分に説明する。想定外のことをするケースがあるため、これまでの事例も含め説明していく。十分に説明しても理解できないケースは、早期運動療法の適応ではなく固定法を選択すべきである。
 スプリントの装着の意義、していい運動としていけない運動の説明。

 早期に癒着が生じてしまったら、抗張力が高まってから持続的に緊張を加え癒着をルーズにし、早急に過度な緊張を加えることは再断裂のリスクを高めてしまいます。

 腱縫合状態、腱周囲の状態、患者の理解度、セラピストの技量により、腱縫合後の腱滑走の再獲得が左右されます。既存の文献の模倣でなく、その意味合いを理解して対応する必要があります。
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2017. 04. 10  
 腱縫合術の後療法では、合併症である腱癒着を予防し腱滑走の維持・拡大を図ります。
 癒着は病的反応ではなく正常な創傷治癒の反応です。ですから癒着を前提に対応しなければなりません。癒着がなく滑走状態が良好な例では“創傷治癒が不十分”と解釈し抗張力の強い運動や作業は遅らせるべきです。

 術後の合併症には、癒着の他に外傷や手術による腫脹や熱感、痛みなどの炎症反応も生じます。腱滑走運動に先立って坐薬での除痛やアイシングにてこれらを可能な限りコントロールする必要があります。

 よく“癒着を剥がす”と言いますが、剥がすものでしょうか?
 気持ちは理解できますが、剥がすことに執着すると強力な運動を強いることとなり断裂のリスクが高まるのではないでしょうか。

 例えばPIP関節の脱臼で掌側板が損傷し深指屈筋腱と癒着する例は経験するものです。
 当然、関節可動域の制限も生じます。関節可動域だけを拡大しようとしても腱が癒着しているのでなかなか可動域の拡大を得ることができません。他動的な可動域拡大を図ってから腱滑走運動を繰り返すことにより“グズッ”と剥がれ一気に自動屈曲が拡大することがあります。腱が剥離された瞬間です。局所的な癒着の剥離は可能ですが腱損傷のない症例に限ります。

 腱断裂後の縫合腱の場合、このように剥がれるという経験は私にはありません。
 “グズッ”となったら断裂です。“グズッ”と同時に自動屈曲が不能ということになります。腱縫合後の腱癒着は剥がすのでなくルーズにして可動範囲の拡大を図る感じです。持続的な自動運動、他動運動にて癒着組織に緊張を加えていきます。

 次に、腱縫合の危険因子です。当然ながら腱の再断裂となります。
 再断裂は最悪な状態ですので強引な滑走は慎まなければなりません。腱縫合部が腱鞘を通過できない例、抗張力の弱い腱縫合例、感染や汚染された腱・腱周囲組織例などでは、早期自動運動は適応外だと思います。
 今ではほとんどが術後翌日からの後療法となっておりますが、仮に術後1週頃に処方された場合、抗張力が弱いのに癒着が既に生じているので、早期自動運動療法はハイリスクとなります。

 この腱癒着と再断裂を回避し本来の腱の滑走を得るためには、腱縫合部に過度な緊張が加わらないようにする必要があります。
 
 「過度な緊張」
 屈筋腱での過度な緊張は、強力な自動屈曲、自・他動伸展と言えます。
 伸展拘縮の指を制限以上にまたは屈曲不全以上に自動屈曲させようとすると等尺性の運動が抵抗運動となり過度な緊張がかかります。可動可能な範囲内での自動運動とStop & hold運動にて他動的に屈曲し努力下での屈曲保持は行わせないことで過度な緊張を回避することが出来ます。経過日数により抗張力が高まりますので、どのタイミングでどのような自動屈曲を入れるかは担当医と取り決めておく必要があります。


 「減張位」
 腱縫合の後療法で減張位を常に意識しなければなりません。
 “腱縫合部への緊張を減らした肢位”。
 腱縫合部に対して末梢方向と中枢方向との両端から張力を加えると腱の再断裂のリスクは高まります。そのため、リスクを回避するために一端を緩め反対側に緊張を加えます。
 中枢側への滑走は筋収縮のみで行われますので力の入れ具合を指示しなければなりません。

 ちなみに、数名に健側で握力計を握りながら(表示は見せないで)5割程度の握りを指示すると7から8割くらいと超過していました。安易に「○割程度の力を入れて」とは言わず、健側手でこれ位ということを実感してからの方がセラピストと症例間での力の入れ具合が共有できるように思います。
 屈曲保持運動では他動屈曲位を強力に保持するのではなく、その位置に留まる程度の握りとします。保持できなく伸展してしまっても努力下に屈曲しないように指導すべきです。
 私は癒着をルーズにしたい観点から、10秒10回の屈曲保持運動と持続的な他動伸展を繰り返し行うようにしております。

 末梢方向への滑走は、中枢側の関節で緊張を減じ末梢側の関節の自動・他動運動にて行われます。減張位は張りを減らすことであり張りがない状態ではありませんので関節運動と癒着部との位置関係を考慮して強弱をつける必要があります。出来れば癒着が僅かな早期の段階から完全伸展を維持することです。

 腱の滑走に関しては、腱の強度(抗張力)と自動屈曲の強さ、他動伸展の強さを考えなければなりません。外傷による反応、腱鞘の損傷状態や修復状態、腱縫合後のボリューム、患者さんの協力、セラピストの技量など多くの要因により結果に相違が生じることを日々痛感させられております。私にとって未だ気が抜けない領域です。
2016. 03. 15  
 リウマチの手指伸筋腱皮下断裂の修復後の後療法の一つに、手技が簡便で安定した成績を収めることができる石黒法があります。

 この石黒法は、減張位を図るという理由で橈側指に尺側指を乗せるテーピング法が推奨されておりましたが、その後、石黒先生自らが乗せる必要がないと述べられ、症例にとっては窮屈な思いをせずに6週間のテーピングとなりました。

 この石黒法でのテーピング固定により減張位を図るという刷り込みがあり、私にとってこの“減張位”というキーワードには違和感があります。

 例えば、環指と小指の伸筋腱が断裂した場合、中指の伸筋腱に環指と小指の伸筋腱を縫着。後療法としては、小指を環指に、環指と小指を力源となる中指にテーピングで固定する。その状態で手指の屈伸運動を制限なく行い、腱滑走を促していきます。術後の合併症である腱癒着を予防する必要があります。
 
 徒手的には、中指を他動的に屈曲した状態で環指と小指の他動屈曲を行いますが、中指の他動屈曲を先行することにより減張位を図ります。これが私にとっては石黒法の減張位だと思います。

 中指を他動屈曲すると腱縫着部は末梢に滑走します。環指と小指の伸筋腱の緊張は緩みます。減張ですね。ですから、環指と小指は安全に他動屈曲できます。
 伸展では、他動であれば減張ですが、環指と小指を屈曲したまま中指のみの自動伸展では腱縫着部の緊張は増します。減張位のためには、中指と環指、小指が同時に伸展されなければなりません。

 このようなことから、石黒法=減張位というより、テーピングで中指と環指、小指を一つにまとめて同時性を確保することで、単独運動に伴う腱縫着部への過緊張を防止すると解釈できます。

 ですから、テーピングで中指と同時の屈伸運動することにより減張位が図れるということでなく、単独指の屈伸運動による過度な緊張を避けるためのものなのです。

 そうしますと、テーピングの固定はタイトにする必要がなく、中指と環指、小指の屈伸運動に同時性が確保できるくらいのラフな固定でよいということになります。
2014. 08. 10  
 手関節伸筋には橈側手根伸筋(ECR)と尺側手根伸筋(ECU)があり、ECRは長手根伸筋(ECRL)と短橈側手根伸筋(ECRB)とがあります。
 ついつい臨床ではECRLとECRBを区分することなく診てしまいますが、これらの停止部の違いや神経の筋枝の位置の相違があり、最近では区別して診るようにしています。
 つまみ動作には手関節の橈屈運動が重要であると言われており、この橈屈作用はECRLの機能があって得られるものです。
 ECRLの皮下断裂例でのつまみ動作では、手関節橈屈不足に対する肩と肘の代償運動が生じております。

 ECRLとECRBは上腕骨外側上顆から起始しますが、ECRLは第2中手骨底背側部にECRBは第3中手骨底背側部にそれぞれ停止します。停止部からECRLが橈背側へECRBは純粋に背屈側への力源となります。
 第2・3中手骨のCM関節は可動性がなく近位手根列と一つのユニットを形成しています。このユニットにECRLとECRB、FCRが停止しており、手の機能の要となっていることは容易に想像できます。

 後骨間神経麻痺に観られる手関節伸展は、ECUが麻痺しますので橈背屈となります。
 破格でECRLが第3中手骨に停止する例もあると言われており、このような例では橈側に偏らない背屈になるためECUの麻痺がないものと判断してしまう可能性があります。
 また、ECRLの停止部が第2中手骨であっても、ECRBだけで背屈することも不可能というわけではありませんので,やはりきちっとECUの麻痺を確認すべきです。

 橈骨遠位端骨折で粉砕が強い例では、創外固定後プレート固定し、2週間ほど手関節を外固定することもあります。早期より指の屈伸筋腱の滑走運動は可能ですが、特に手関節伸筋腱は骨面を滑走床としておりますので腱癒着は避けきれません。癒着が生じますと手関節の機能障害により橈屈や尺屈がスムーズに行えず手の能力障害に反映されてしまいます。骨折では合併症の一つである腱癒着には十分気をつけなければなりません。

 ECRLもECRBは手関節背側でリスター結節橈側に、ECUは尺骨茎状突起にそれぞれ腱の走行が確認でき、表層筋である筋腹は腕橈骨筋のすぐ隣にECRL、その隣にECEBが触診され、ECUは尺骨の骨幹部を指で確認し、その指を伸筋側にちょっとずらすと触診できます。
2014. 07. 15  
 2013年2月2日に掲載しました「長母指伸筋腱は縫合しなければならないか?」に対し、2名の医師からのご意見を頂きました。

ご意見1
『手外科学会、筑波大学の西浦先生の論文をご覧になって下さい。局所麻酔で後療法も簡便。日帰り手術です。
 移行腱の緊張が強かったり、固定期間が長く癒着のため、後療法でIP屈曲がでずにご苦労された方もいるでしょうが、EPL断裂の治療に関わるリスクは非常に低いものとなっています。(通りがかりの手外科医より)』

ご意見2
『した方がいいよ。腱移行であっても局所麻酔で簡単にできるし。外固定も約3週。
ハンドセラピーの通院も不要。高齢者でも実際簡単でした。日本手外科学会代議員、西浦先生の論文をよまれましたか??(K.Y.さん)』


 ご意見、ご指導ありがとうございます。
 ご指導いただいた論文は以下のもので、既に拝読させて頂いております。

 「局所麻酔下に手術を行い術後早期運動療法を行った長母指伸筋腱断裂に対する腱移行術」
 西浦 康正(筑波大学整形外科),日本手外科学会雑誌:27巻5号 607-609(2011)

 要約すると以下の通りです。

 局所麻酔下で長母指伸筋腱(EPL)と固有示指伸筋腱(EIP)をinterlacing sutureで縫合する。
 腱縫合の緊張は、手関節伸展30度背屈位で母指を最大限に屈曲した状態で一つ目のスリットをEPLに加えEIPを通してマットレス縫合。縫合後、患者が直視しての母指の自動屈伸運動にて角度を確認。緊張具合が良ければEPL腱に二つ目のスリットを加えてEIP腱を通し縫合。最後にループ針にて津下法にて縫合。
 後療法は手関節軽度背屈位、母指MP関節伸展位で前腕から母指基節掌側をギプスシーネで固定し母指の自動伸展運動とIP関節の自動屈曲運動を術後から開始。結果は%TAMが平均95.3%。 

 とても素晴らしい術後成績で、しかも後療法が簡便なのが魅力的です。

 私は腱縫合を否定している訳ではありませんので、この点はご理解ください。

 2名の方は、impairment(機能障害)である腱断裂に対して手術が簡便で成績がいいので腱縫合を選択肢するというご意見です。
 impairmentを認めるがdisability(能力障害)がなければ、腱縫合をしない選択肢もあるのではないかというのが私の意見です。

 立場の違いにより意見が異なります。
 ご意見を頂いた医師は手外科医です。手外科医ですので自ら執刀するので腱縫合を第1選択することには異論はありませんし、後療法も簡便な方法を自らの意志で決定することもできます。

 しかしながら、私たちセラピストが勤務する施設には手外科医が在籍しているとは限りません。むしろ手外科医が不在の施設で勤務されているセラピストの方が多いのだと思います。また、どのような腱縫合に採用するかは手外科医の個人的なものです。哲学をお持ちの医師もおられますので,西浦先生の方法を選択するとも限りません。

 医療機関での条件(専門医、専門セラピスト)によっての選択肢、施設特有の選択肢と多々あるものです。
 腱縫合をするのは手外科医です。セラピストは腱縫合後の後療法を担うだけです。情報交換はしますが最終的な治療手段を採用するのは医師です。

 私はけっして腱断裂例に対しての腱縫合を否定するものではなく、縫合しない選択肢もあるのではないかと述べているだけです。実際にdisabilityを訴えられる腱断裂例には腱縫合を勧めております。

 長母指伸筋腱断裂例の中でMP関節の伸展不全も認める例がおられますが、このような例では把持機能の障害を訴えますので、当然腱縫合を勧めます。

 断裂直後は、腱断裂という事象にショックを受けるものです。断裂していれば修復を望むということは理解できます。
 しかし、ある程度の期間、日常生活で手を使用していると運動学習がなされdisabilityが解決される例もあります。示指伸筋腱の腱移行が主流ですので緊急性がある再建ではありません。早急にする必要がないのではないかと思っております。
 橈骨遠位端骨折術後にEPLが断裂した例では、術後の合併症(浮腫、関節拘縮、FPLの筋性拘縮など)が改善し、ADLでdisabilityがあるかないかを確認する猶予期間があってもよろしいと思います。術後の合併症が残存している時期に早急に手術をし、固定や運動制限にてリスクを高める必要はないと考えます。

 長母指伸筋腱断裂というimpairmentに対してdisabilityのない方に手術を勧める理由が私にはありません。それがある意味で”腱縫合をしない選択肢”ということであります。

 重要なことは、主治医の決定にセラピストは足並みを揃えるということです。セラピストが主治医の決定に反する意見を患者に述べることは混乱を招くだけですので、職業人としては慎まなければなりません。
 患者にとって何がベストなのかをチームを持って検討し、実行することです。
HAND maintenance studio
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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