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しびれは求心性のインパルスで脳がしびれを感じますが、同様に痛みも求心性にインパルスが走り脳が痛みを感じます。
痛みは、健常者にも備わった感覚であり生体防御として重要な感覚でもありますが、しびれは健常者には存在しない感覚であり、神経の障害により生ずる異常な感覚です。
このようなしびれを愁訴として来院してきた患者と先ず始めに行うことは、しびれの意味を確認することです。
一般の方は運動系と感覚系の症状をしびれと称して訴えてきます。
運動系では、筋力低下（力が入りにくい）、振戦（震え）、こわばり感など、感覚系では、感覚鈍麻（1枚皮をかぶった感じ）（感覚が鈍い）、異常感覚（ジンジン）（ビリビリ）（チリチリ）（ピリピリ）（触れると嫌な感じ）と訴えられます。
しびれは感覚系の症状であることを再確認する必要があります。
しびれは感覚伝導路の障害により生じ、原因としては神経圧迫，循環障害，心因性要因があげられます。
心因性要因は、ある施設によってはしびれを訴える患者の４割程度という報告もあります。「器質的病態が見当たらず、むしろ精神的要因と考えられる」と記されておりますが、このような患者の疾病利得を推測すると、評価側の私が欠落している診方があるように思えてなりません。とにかく安易に判断するのではなく慎重さが求められます。
末梢神経障害では刺激症状であるしびれの他に感覚障害や筋力低下、筋萎縮など脱落症状も評価します。
刺激症状の強さは神経障害の進行度とは無関係であり、脱落症状は神経障害の進行とともに増大します。その点を理解して評価する必要があります。
しびれの訴えは自己申告であり具体的な数値で測定することはできません。
患者のしびれの範囲、しびれの強さ、しびれのオンとオフを聴取し、しびれの程度を可能な限り共感できるように努める必要があると思います。
また、しびれが誘発される動作や姿勢はしびれの病態を知るうえで必要であり生活指導にも使えます。
反対にしびれが緩解される姿勢ではそれ自体がセラピィのヒントになりますので、誘発と緩解を理解することは末梢神経障害の評価と治療にとって欠かすことが出来ない手技であると思います。
本日、新宿の朝日カルチャーセンターで「しびれは神経の悲鳴―手のしびれの対処法―」について話して来た内容を簡潔にまとめ加筆したものです。
“CTSに合併するばね指”的な報告は多々あり発症頻度は3割程度のようです。しかし、ばね指は腱鞘炎の病期の一過程にすぎず、ばね指が生ずる前の初期の段階から通過障害による関節拘縮の末期までを含めるとCTSの6から7割は腱鞘炎を合併するものと思います。自験例では55～64％での合併でした。
手根管内の滑膜の腫脹により手根管内圧が高まって正中神経を絞扼するならば、内圧を下げて絞扼を解除すればいいのです。では、非観血的な立場のセラピィで何ができるのか？
運動療法とスプリント療法、物理療法を駆使して絞扼解除する方法を考えなければなりません。
腱鞘炎を鎮静化するためには安静が不可欠ですが日中の固定は拒否されてしまいます。夜間固定しか望めません。また、就寝時の手指は屈曲位をとりますので示指と中指の屈筋腱が正中神経に接近し加圧してしまいますので指は伸展位とした方がいいのだろうと考えました。手指を伸展固定することはA1プーリーも減張を図れますので一石二鳥となります。そういうことで夜間固定用のスプリントは手関節中間位、手指伸展位固定としました。想定通り効果的です。
次に、腫脹と熱感に対するアイシングです。炎症により拡張してしまった血管を冷やすことで縮小させなければなりません。浮腫と熱感が改善してくるとこわばり感も改善してきます。
理解されているようで理解されていない点ですが、炎症部への温熱療法は禁忌であるということです。日本人は温泉に関しては手放しで受け入れてしまう国民性です。調子が悪いと温泉または熱めのお風呂と考える方が多いようです。医療従事者の中でも、「取り敢えず温めましょう」的な方が多いようです。卒然教育で学習済みのはずですが・・・。
私の日常臨床では温熱療法としての加熱よりもアイシングの使用頻度がけた違いに多く、手外科領域の手は炎症状態への配慮が必要であると思います。
浮腫に関しては短時間でも高挙手での手指屈伸運動を行う必要があります。正中神経の神経滑走運動でいつも以上に症状が誘発されていた方に、5分間の高挙手後、再度正中神経の滑走運動を施行したところ症状は誘発されませんでした。浮腫の可及的な除去が必要であるということを痛感させられました。
私が提唱した腱鞘炎の病期分類では、腱がどのように腱鞘を通過するかで分類しております。クリック、弾発現象（ばね指）、通過障害、拘縮などで、ここでは痛みやこわばりの有無は考慮しておりません。ここでいう腱鞘はA1プーリーでMP関節掌側にある掌側板に付着しております。腱鞘炎例の多くはMP関節の過伸展が制限されるという事実はご理解できますか？炎症により腱鞘は拘縮に陥り、その結果、掌側板の伸張が妨げられMP関節の伸展が制限されると考えられます。ですから、腱鞘のストレッチにはMP関節の過伸展が必要となります。
手根管内の滑膜の腫脹では屈筋腱の滑走制限が生じます。手指の屈伸制限の原因となることがあるため腱滑走の運動の拡大を図る必要があります。
このようにして滑膜の浮腫が改善すれば手根管内の内圧が軽減し正中神経の除圧が図れます。
絞扼性神経障害を診ていく上でもう一つ改善しなければならないものが神経の滑走です。絞扼されてきた神経は癒着し滑走が制限されています。神経の滑走が制限されていると関節運動により容易に神経に緊張がかかり症状が誘発されてしまいます。神経は関節の運動により緊張が増すと緊張勾配を均一化しようと緊張部位へ向かって滑走するという特徴を利用し滑走の拡大を図ります。
CTSでも他の絞扼性神経障害同様にセラピィの適応を考慮しなければなりません。手術絶対適応なのにセラピィを行っても効果はありませんし、逆に病期を進行させてしまう可能性もあります。セラピィの適応の裏には手術適応がありますが、施設ごとの適応があり統一した見解がありません。
手術を選択した例では、「CTS（正中神経障害）」＋「腱鞘炎」＋「手術の合併症」と手術の合併症が加算されます。後療法は術前の機能障害と術後の合併症対策であり、セラピストは問題内容を想定して早期に介入しなければなりません。CTSの後療法では、術前の腱鞘炎、滑膜の腫脹と、術後の浮腫と腫脹、神経と腱の滑走制限または滑走制限の可能性、ROM制限または制限の可能性を想定して早期に対応する必要があります。早期対応の理由は予防が最善の対策だからです。そのためには早期介入のリスクを把握しておく必要があります。
再接着指では血流再開までに長時間阻血状態に置かれ、再接着後でも継続的な乏血状態であり、軸索再生の妨げや末梢側の阻血性変化により知覚の回復が遅延すると言われております。
神経には血流が必要です。
末梢神経障害例に対して神経滑走運動をおこないますが症状誘発の意味を理解する必要があります。
絞扼性神経障害の病態は、神経の圧迫（固定）と圧迫による神経滑走制限です。神経が何らかの原因で固定され滑走が制限されると、関節運動により固定された神経には緊張が生じ血流が妨げられます。神経は阻血状態となり、結果、症状の誘発となります。
誘発検査の多くは、神経に圧迫や牽引を加え阻血状態にして症状の誘発を観ます。
固定された神経は特定の肢位により容易に阻血状態になることを理解することは、関節の可動域の拡大や腱の滑走運動、筋のストレッチで「神経にとって優しい肢位」を意識することになります。
手根管症候群を合併した橈骨遠位端骨折例。
手関節可動域運動の際、肘関節の角度に注意を払うべきです。
肘伸展位で正中神経に緊張が加わり、手関節の背屈でより緊張が増します。過緊張の正中神経は阻血状態に陥りしびれが誘発されます。セラピストが正中神経に対して「優しい肢位」を意識しなければ持続的に緊張が加わり正中神経の麻痺が進行する可能性があります。手関節の背屈角度が拡大しても正中神経領域のしびれが増悪するようであれば片手落ちとなります。麻痺の進行を可及的に回避するためには、手関節の背屈運動の際には肘屈曲位で行うべきです。
それでもしびれの増悪を訴えるならば、肩関節90度屈曲、頚部屈曲で同側側屈または回旋位を追加します。可動域を拡大したい関節以外は減張位とします。
手根管症候群を合併した胸郭出口症候群例で、夜間固定のスプリント装着でしびれが増悪することは珍しくありません。つまり手指伸展位としたことにより正中神経は緊張するため、肘を屈曲して緊張減を図ります。これでもしびれが増悪すようでしたら一旦スプリント装着を中止し斜角筋間での腕神経叢の滑走を拡大する必要があります。
しびれが増悪しているということは正中神経が阻血状態に陥っているということですので、圧迫や緊張の有無を確認して取り除く必要があります。
単関節運動から多関節でコントロールする筋の伸縮、腱の滑走に加え、起始が脊髄で停止が手指の末端である神経の滑走を取り入れることでこれまで以上の運動器のセラピィ効果を得ることが出来ます。
セラピィ施行中にしびれを訴えられたら、その領域の神経の減張位を図ってみてください。しびれは神経の悲鳴です。酸欠状態にあると理解して下さい。
すべての症例において保存療法を試み、効果がなければ手術というわけではありません。セラピィの適応は施設により様々であり一定の見解が示されているわけではありませんが、“取り敢えずセラピィから”では適応が不明瞭であり当然ながらセラピィの効果を認める割合は低くなります。
以前の保存療法は手関節の固定が主であり、スプリントのデザインを議論していた時期もありました。日中も固定し手の使用の妨げにならないように背側型スプリントがいいという施設。CTSは女性が多く日中は固定しない（固定できない）ため、掌側型スプリントで夜間のみの固定とする施設など様々です。
CTSは滑膜の浮腫により手根管内圧が高まり正中神経が絞扼され発症すると言われております。絞扼された正中神経は横手根靭帯との癒着により神経の滑走が妨げられます。
癒着により神経が固定されると関節運動により神経は伸長され阻血状態に陥りますので、CTSにおいても正中神経の除圧に加えて神経滑走の拡大が必要となります。
CTSには高率に腱鞘炎が合併します。この腱鞘炎の鎮静化がCTSの緩解に効果を示す例を経験します。そのためCTSのセラピィでは正中神経の症状だけを対象とするのではなく、合併症である腱鞘炎に対するセラピィも必要となります。
このCTSと腱鞘炎は手外科領域の生活習慣病と言えます。この生活習慣病を改善させるためには二通りの考え方がります。一つは、腱鞘炎の引き金となっているストレッサ―を取り除く。もう一つは、腱鞘炎対策を中心としたメンテナンス（自己管理）の方法を理解し毎日実行する。
私のスタンスは後者です。仕事の内容や生きがいとなっている趣味を制限することは難しく想います。仕事や趣味を制限しない代わりに自己管理をしっかりとする。長期間継続しなければなりませんが、継続することにより習慣となることが望まれます。これが出来なければ手術しか選択肢はありません。
私は手術を否定しているわけではありません。非観血的療法（セラピィ）で改善できる可能性がある例では、手術を選択する前にセラピィを実行し効果を確認すべきだと考えております。
手根管症候群のセラピィで注意しなければなら点があります。
①症例の自覚症状と重症度の解離
軽症では自覚症状が強く重症化すると軽減するため、自覚症状が軽減したからと言って喜んではいられません。短母指外転筋の複合筋活動電位を導出して確かめましょう。
症状が軽減したとして放置していると短母指外転筋の筋萎縮が生じてしまったという例を多く経験します。
②短母指外転筋の複合筋活動電位の理解不足
冬場など体が冷えていると遅延する場合がありますので、冬場の値と夏場の値とを比べて改善したと決めつけない方がいいと思います。また、終末潜時の遅延は脱髄で振幅の低下は軸索障害を表現しています。
③セラピィの効果がなければ手術しか選択肢がないということを症例に理解してもらう。
軽症例ではいくつかの選択肢がありますが、重症化すれば当然ながら選択肢が減ります。セラピィの効果を期待して実行しても効果が得られない例では手術の選択肢しかないということを自覚してもらう必要があります。往々にして指導された自己管理を実行されていない例がおります。リハビリ（セラピィ）だからと言って軽視しないように理解してもらわなければなりません。セラピストも、自己管理が出来ていない症例に対して、自己責任とせず、病態とセラピィの意義を分かりやすく指導し継続した自己管理が実行できるように努めなければなりません。
④何もしないという選択肢。
極めて軽症であれば「何もしない選択肢」もあるでしょうが、知覚障害または運動障害がある例でこの選択肢はあり得ないと思います。進行性であることを医療従事者は理解すべきです。
⑤戦略の無い「様子を観ましょう（経過観察）」
④と重なりますが、他院からの紹介例で「様子を観ましょう」と言われているうちに筋萎縮が生じたということは稀ではありません。評価をして治療方針をきちっと設定する必要があります。
TKAで杖をつく手のしびれを訴えていたのに担当のセラピストが「様子を観ていきましょう」で母指対立再建を要する状態になった例も経験します。
現場では、確かに「様子を観ましょう」とする例はおります。症状が増悪しておらず軽快している例で神経伝導速度検査でも軽症な例に限ります。
⑥腱鞘炎の鎮静化の併用
手根管症候群は多くの例では手の過使用による滑膜の浮腫が原因であるものと考えます。どのような機序で浮腫が生ずるのかは不明ですが、手根管症候群例の60％前後に腱鞘炎が併発することは確かであり、手の使用過多が背景にあるものと考えます。生活では手を使わざるを得ないため、手の使用を制限することなく腱鞘炎を鎮静化することを考えなければなりません。そして、腱鞘炎は再発する可能性がありますので、長期間の自己管理が必要になります。
これまで多くのCTSのセラピィを実施して想うことは、症状の良し悪しを考慮してのセラピィの適応を考えておりましたが、絶対適応は、病態を理解して自己管理が実行できる例だと思います。でなければ、いかに軽症であっても手術を検討すべきです。
絞扼性神経障害のセラピィは未だ手探りの状態ですが効果が認められており、今後の各施設からの報告に期待したいと思います。
ここでは「保存療法」＝「セラピィ」と致します。
セラピィを実行するにあたり手技だけが独り歩きしているようであり、絞扼性神経障害の病態の理解、取り扱い方法の理解が十分になされて実行されているのか疑問に思うことがあります。絞扼性神経障害は進行性のため、症状を増悪させ患者に不利益が生ずることだけは避けなければなりません。
どのような点に注意すべきか、手根管症候群の例で考えていきます。
先ずは確定診断が行われ手術か保存療法か決定されます。
セラピィが処方された段階で占拠性病変や骨折後の変形治癒などは否定されますが、電気生理学的検査や画像をセラピストは確認する必要があります。
特に神経伝導速度検査は神経障害の重症度を表現しておりますので、導出された波形を理解する努力は必要です。
手根管症候群の多くは特発性ですが基礎疾患に腱鞘炎が多くに認められ、自験例では50から60％でした。腱鞘炎は生活習慣との関連がありますので、生活習慣を見直す必要があります。この生活習慣を見直すという段階で、腱鞘炎または手根管症候群の保存療法は自己管理が重要であるということが理解できます。
『セラピストが治すのでなく、患者自身が治すのです。』
自分の手に心配りをするということ。メンテナンスを施すということ。
再発を前提に末永いメンテナンスを継続する必要があります。
手根管症候群のセラピィは、①浮腫のコントロール、②腱鞘炎のコントロール、③正中神経滑走運動、④夜間固定となります。
手の使用を制限するように患者指導する医療機関があるようですが、手を使用せずには生活が成り立ちません。手の使用制限を強要すべきではなく、手を使用しながらメンテナンスを追加して緩解を試みるべきだと私は考えます。
「手根管症候群とは何か」と「保存療法として何をすべきか（自己管理法）」、「何を是正すべきか」を理解してもらい実生活に反映してもらいます。
・自己管理は症状が軽減しても継続する必要があること。
・通院してのセラピィは自己管理方法を学ぶためであり、セラピィは数回で終了とすること。
・効果判定を3か月毎に行うこと。
・再発する可能性があること。
・自覚症状が改善しても、病態が悪化していることもあること。
・セラピィに抵抗を示す際には手術が必要であること。などなど。
『失敗例から学ぶ』
腱鞘炎合併の手根管手根管症候群例に対して保存療法として夜間固定、アイシング、A1プーリーのストッレッチ、屈筋腱滑走運動、正中神経滑走運動を行っていたようです。
セラピィに隔週で1年間通院していたとのこと。
自己管理スコア―は100点満点中50点。自己管理は不十分という数値です。
複合筋活動電位では終末潜時が徐々に遅延傾向にあり。悪化傾向です。しかしながら、自覚症状は改善しているとのこと。
このような矛盾は決して稀ではありませんので注意を要します。
この症例は、セラピィは適応外であり手術適応と判断されます。
自己管理が不十分であったことはセラピィの失敗と言わざるを得ません。
自己管理が習得され実行されていなかったことから、担当セラピストが保存療法としてのセラピィの意義を理解していないと断言されても仕方がありません。病態を理解し生活習慣を見直し、自己管理が実行されていなければなりません。
腱鞘炎対策と手根管症候群対策は切り離すことは出来ません。
手根管症候群のセラピィは腱鞘炎対策が不可欠です。
腱鞘炎の鎮静化が手根管内圧の低下に効果を示すものと考えます。
腱鞘炎は生活習慣病と言っても過言ではないと思います。手を使いっぱなしにして就寝するのではなく、明日のためにメンテナンスを施します。セラピストによるセラピィだけでは効果が得られません。毎日自ら行わなければなりません。
セラピストは症例に自己管理の重要性を繰り返し強調し日々の生活で実行できるようにしていかなければなりません。私が担当する手根管症候群の症例は隔週で2から3回の通院で終了としております。合併症の腱鞘炎による関節拘縮がなければ長期におよび通院は不要です。
手術の適応には諸説があると思いますが、「自己管理ができない（保存療法が実行できない）症例は手術絶対適応である」とはっきり言えると思います。
自己管理の継続した実行が手根管症候群の保存療法です。
