2018. 06. 02  
 近医で腱鞘炎の切開手術を10年位前に行ないました。昨年重たい物を両手で長距離運んでいたら、手術した中指が第一関節から手の平に腱が浮いて屈曲できなくなりました。


 ご訪問、ありがとうございます。
 特に相談ということで頂いたメールではないのですが、A1プーリーの切開でこのようなリスクがあるのかと想定外の内容に驚かされております。
 

 腱鞘炎での切開手術では、一般的には手のひらにあるA1プーリーという靭帯性腱鞘を切開します。腫れて内腔が狭くなっているA1プーリーが切開されますので、A1プーリーの中を滑走する指屈筋腱はストレスなく滑走することが可能となります。

 靭帯性腱鞘はA1、A2、A3、A4プーリーと4つあります。
 Y.A.さんの文面からは、腱鞘炎でA1プーリーを切開しておりますのでA2からA4は温存されているはずです。
 第一関節から手の平に腱が浮いてきているということから、A2からA4プーリーが破綻してしまったように思われますが、可能性としてはA2プーリーだけの破綻の可能性が高いように思います。重い物を長距離運んでのことですので、大きな力が持続的に加わっての損傷ということになるでしょうか。

 プーリーはA2とA4がとても重要と言われております。
 A2プーリーの再建だけで握れるようになるように思います。
 重いものを長距離運ぶだけの体力がある方ですので、かなりの活動的な方と推測します。であれば、不自由なままで過ごすよりは、治せるものは治した方がよろしいかと思います。
 手外科医を受診されては如何でしょうか?
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2018. 03. 25  
 阿部先生。

初めまして、約一か月前にカッターで左手親指を切ってしまいそのことで相談させてください。

年齢 40代 性別 女
利き手 右手
職業は事務職でパソコンでの仕事が中心です。

 カッターで段ボール素材のハニカムボード1.5cm厚程度のものを切っており、誤って左手親指の第一関節あたりを切ってしまいました。
 傷は4センチ弱程度でした。怪我をしたその日に腱と皮膚を縫合してもらいました。

 「IP関節面に達し、軟骨面が見えていた。
  関節包だけではなく、伸筋腱は尺側が8割程度断裂していたので、4-0ナイロンで単結節縫合。
  橈側の関節は不安定性はなく、伸筋腱も部分断裂だったため、アルフェンスシーネでの固定。」
 とのことです。


  縫合して3週目に、診察を受けたところ、指がほぼ曲がらないのを見て、第一関節下を抑えながら無理しないでたまに自力で動かすことをしてみてとの指示。
 日常はシーネをつけていて、入浴時に動かしてみていました。ほとんど動かないところから15度くらい動くところまでは数日でできたのですが、そこからは角度がひろがりません。


 5週目に診察を受けシーネを外しました。医師の診断では屈曲20度程度とのことでした。同じように関節下を抑えて、他の指で曲げのアシストをして動かすように指示されました。
 今は動かすと、関節の所が突っ張る感じなのと、腱がビーンとする感じです。
 何もしなくても鈍い痛みやピリピリした痛みがあることもあります。

 今の先生が手の専門医ではないので、手の専門がある病院で見ていただいてリハビリや必要であれば他の処置などを行ってもらおうと思っております。
 もう5週たってしまいましたが、どうすれば親指は曲がるようになるのでしょうか。
 リハビリはどれくらいの痛みまでやっても大丈夫なのでしょうか?次の病院で見ていただくまで間が空いてしまうかもしれないので、自分でできる有効なリハビリ方法があれば教えていただきたいです。また、してはいけないことも知りたいです。
 指はまだ腫れています。

 この情報だけでは判断できない部分も多いかと思いますが、アドバイスお願いします。




 ご訪問ありがとうございます。
 返信が遅くなったことをお詫びいたします。

 母指のIP関節レベルでの長母指伸筋腱の断裂で、関節包まで損傷。
 腱縫合し3週間の固定で腱癒合を図ったようです。
 術後3週から入浴時のみに自動運動を開始し、それ以外は固定。
 術後5週で固定を解除し、他動運動が開始。

 現在の機能障害としては、長母指伸筋腱の癒着、母指IP関節伸展拘縮、腫脹(浮腫?)、安静時の鈍痛とピリピリした痛み。


 先ず行って頂きたいことは、腫脹または浮腫の軽減です。いくら関節運動を繰り返しても腫脹(浮腫)が残存していると硬くなってしまいます。

 腫脹ですと熱感を伴います。左右の親指を触って比べて下さい。熱感があるならば20度の水で10分ほど冷却します。10分後に他の指と同様に冷えていればいいのですが、少しでも熱感があればもう10分冷却して下さい。

 浮腫であれば、腫れぼったい部分に指を押し付けると圧迫痕を認めます。この際には、手を上に挙げながら軽く親指の屈伸運動を繰り返してください。細かい皺がはっきりすれば浮腫が軽減していると判断できますので、繰り返し手を挙げながらの親指の屈伸運動を行ってください。強く曲げたり、屈伸運動をたくさん繰り返したりすると腱鞘炎になるリスクが高まりますので注意してください。

 IP関節曲げる前に、傷跡が硬くなっていると思います。
 ゆっくりと時間をかけてマッサージして硬さをほぐします。
 その後に、我慢できる範囲の痛みで持続的に曲げます。持続的とは約90秒ほどです。“弱い力で長く”がポイントです。曲げた後には必ず伸ばすようにして下さい。
 IP関節の伸ばしを強調するためにはMP関節(IP関節の手前の関節)を軽く曲げた状態で行って下さい。

 鈍痛は腫脹、熱感によるものと思われますが、ピリピリした痛みは神経性疼痛が疑われます。
 傷口と爪の間の感覚は問題ありませんか?
 傷跡を指でトントンと軽く叩いてみてください。
 指先に放散されるしびれはありませか?感覚が鈍く放散されるしびれがありましたら神経損傷も疑われます。
 
 親指にはCM関節とMP関節、IP関節の3関節があります。
 2関節の動きが良ければ1関節が硬くとも使い慣れることにより親指としての能力障害は軽度なものになります。
 リハビリには十分に時間をかけ、使える範囲で使うようにして下さい。
2018. 03. 18  
 平素大変お世話になっております。
 先日は勉強会でのご指導ありがとうございました。
 クリニック勤務ということもあり腱鞘炎等アイシング、ストレッチ指導が重要な患者様が多くいらっしゃるため、先生のご講義はすぐ臨床に生かせ大変勉強になりました。ありがとうございました。

 現在母指MP関節症の方を担当しており難渋し悩んでおり先生にご連絡させていただきました。
 〇代、〇性、長年MP関節痛があり〇回もMP関節に注射を他院で行っていたようです。
 当院に来てくださった際の訴えは仕事が〇〇で書字が困難、母指IP関節を屈曲するとMP関節の背橈側が痛む、というものが主訴です。
 書字の際母指IP関節の屈曲が強い印象です。
 第一背側骨間筋の萎縮が見られます。
 母指の解剖学的なところ、運動学的なところ、MP関節が変形する機序、書字が痛みなく行うにはどのようなアプローチが良いか、等それぞれ私の知識不足があり文献を探していますがあまりよくみつけられていません。

 文献や本等おすすめのものはありますでしょうか?
 またスプリントやアプローチ方法のアドバイスいただけたら

 是非お願いしたいと思っております。
 お忙しいところ申し訳ありませんが、どうぞご指導よろしくお願いいたします。




 ご質問ありがとうございます。
 セミナーでは遠路からのご参加、お疲れ様でした。臨床で効果を確認して頂き嬉しく思います。
 懇親会に参加されなかったことは残念でした。機会がありましたら、よろしくお願いいたします。


 さて、ご質問の内容です。

 
 母指MP関節の関節症で関節内注射の効果なし。
 IP関節屈曲でMP関節の橈背側に痛みがあり、その痛みによる書字困難。
 第一背側骨間筋に筋萎縮を認める。

 母指のMP関節の関節症ですので、画像からは何が読み取れますか?
 関節可動域が分かりませんが、関節症ですので除痛を図るのなら関節の固定が必要に思います。関節の変形次第でしょうが注射の効果がないので、観血的治療の適応かもしれません。
 つまみ動作では橈屈を強いられますので人工関節よりは関節固定が確実だと思いますが、その前に、サムスパイカでMP関節を固定し除痛効果を確認してみて下さい。気持ち尺屈位で。

 第一背側骨間筋の筋萎縮があるようですが、特にしびれや知覚障害の記載がないのでギオン管症候群が疑われます。
 IP関節の屈曲が強い印象はFromentサイン陽性、つまり母指内転筋の筋力低下により長母指屈筋にて母指内転を代償しているのではないでしょうか。尺骨神経の評価も必要です。
 ギオン管症候群でも感覚神経の障害を呈する場合がありますので、手背側の背側枝の評価もしておいて下さい。破格で後骨間神経が手背尺側を支配する例もありますので、早合点しないようにして下さい。
 セミナーの末梢神経のところで話しておりますので復習して下さい。

 尺骨神経障害のFromentサインを呈している母指に対して長母指屈筋を過度に収縮しないでつまみ動作の練習をするとFromentサインが消失するという報告がありました。
 内容的には骨間筋の筋萎縮が著明ですし、尺骨神経の前方移動後半年ほどの経過だったと思います。
 演者に確認しましたが軸索の再生とそれによる筋力の改善ではないということでしたので、おそらく正中神経支配の短母指屈筋と橈骨神経支配の長母指伸筋とのバランスの結果だと思います。
 これがヒントです。

 ”その後”のご報告をお待ちしております。
2017. 12. 01  
 当院にてスプリント療法を導入すべく現在リハビリ科内で話し合いをしています.

 そこで今問題になっているのが「スプリントをOTが作る必要性についての文献や科学的根拠」を求められていることです..

 装具やスプリントの効果自体は認められ,OTが作る方が迅速かつそのつどヒートガンなどで修正ができる点が優れており,屈筋健損傷後のクライナート療法もOTが作ればすぐ対応できることを説明しているのですが,
 
 周囲からは「屈筋腱損傷後のクライナート療法も術後すぐOTが作るのではなく義肢装具士に頼めばいいのではないか?あたりなどのリスクもあり,わざわざOTがリスクをおう必要はあるのか?」「当院では義肢装具士の装具完成まで1週間かかるが,1週間おくれてからクライナートするのではなぜいけないのか?」「確かにOTが作ればすぐクライナート療法ができるが,1週間おくと予後が悪くなるなどの文献はあるのか?」という意見があります.

 私自身クライナートなどの文献を検索はしているのですが,なかなか的を得たものが見つけられず,スプリント導入がやや足踏みしている状態です・・・

 ご経験豊富な先生の知見がお借りできればと思い,相談させて頂きました.

 なにかスプリントをOTが作る必要性や効果について,義肢装具士と差別化できるような文献や早急なクライナート療法が必要であるなどのスプリントの効果を示す科学的根拠をご存じでないでしょうか?

 お忙しい中大変恐縮ではございますが,何卒よろしくお願い申し上げます.




 ご質問ありがとうございます。

 臨床でスプリント療法を実践していないとスプリント療法の重要性は理解されないと思います。卒前教育での机上での学習、学生間でのスプリント作製程度では難しいのかもしれません。

 文献を提示して話しを進めようとされておりますが、スプリント療法は医師からの処方が前提となりますので、手外科医から処方を出してもらえれば早いのではないでしょうか。

 そう言っても、やはり理解して頂かなくてはならないので、braceとsplintの違いから義肢装具士と差別化を考えて下さい。

 braceは、作りがしっかりしていますので耐久性に優れております。作製するには技術を要し、作製に時間を要することは否めません。外注の場合には、納品に大体1週間を要するものと思われます。

 splintは、セラピィの一環としてのスプリント療法があり、作業療法士によって作製されます。スプリント療法には目的があり、しかも病態の変化に適合された内容でなければなりません。

 作製時間にはダイナミックスプリントで1時間前後を要しますが、その場で納品することが出来ます。修正や修理も容易に可能です。作製は容易ですが耐久性に欠けてしまいます。素材が劣化する前には治療が終了するため問題にはならないと思います。

 手外科という臨床場面では、安静の保持、運動制限、可動域の拡大、骨折の固定など、スプリント療法へのニーズは多々あります。また、症例によっては即時装着が望まれます。
 浮腫による手の容積変化、可動域の変化、腱の癒着化、軟部組織の炎症など、病態の変化がある中で、即時装着を前提としたスプリント作製、病態変化への即時対応を考慮すれば、担当のセラピストがスプリントを作製することに疑問を持つことはないと思います。
 外傷や手術後であれば、組織が癒着、線維化する前に、目的にかなったスプリントを早期に作製し装着しなければならず、納品に1週間待つということは自ら改善の機会を失するというものです。

 義肢装具士と作業療法士の決定的な相違は、直接治療を施しているか否かであり、流動的な治療にスプリント療法がスムースに取り入れられるかが大切だと思います。

 厳しいようですが、スプリントを作製できない作業療法士は、手外科のセラピストとしては大きなスキルの欠損になるものと私は思います。

 スプリント療法の導入を頑張って下さい。
2017. 10. 07  
 おはようございます。
 先生のfacebookを拝見し、勉強させて頂いております。

 今年の○月から、急性期病院で働いており術後の整形疾患の方を担当する機会が増えました。これまで働いていた病院は回復期から維持期にあたる患者様が多く、上肢においては術後直ぐの方をみることがありませんでした。
 このため、複数の書籍を見たり、先輩方にも質問しながら知識を深めているつもりではいるのですが、分からないことも多く先生に連絡させて頂きました。お忙しい中、大変申し訳ありません。


 骨折に対する術後リハにおいて、先輩方からは自動運動から始めた方が良いと教えて頂くのですが、書籍をみると自動運動から開始しないといけないものや、他動運動から開始しないといけないものなど、なにが正しいのか分からず自分が患者様に不利益な治療をしてしまっているのではないかと不安でたまりません。
 術式により変わるのか、その違いをどう考えれば良いのかわからずご教示頂けないでしょうか。

 現在は○○骨折に対する観血的固定術後の方をみており、主治医に確認した際に運動制限はなく動かしていくよう指示を受け、自動運動から開始しておりました。なかなか挙上範囲が拡大せず、既に三週が経過しております。○○先生の書籍には他動運動から開始した症例があったことや、2日前のカルテに近位骨端の○転位と記載されていました。自動運動から開始したことがいけなかったのではないかと思い、今後の治療の留意点をどのように考え進めたら良いかご教示頂けないでしょうか。

 また、ハンドセラピーの勉強会に参加していこうと考えておりますが、参考とすべき書籍などありましたら教えて頂きたく、よろしくお願い致します。
 長文となり、申し訳ありません。




 ご質問、ありがとうございます。

 患者のために尽くすことは、最終的には尽くした自分の知識やスキルとなります。思い存分に悩んでください。打開策は必ずあります。

 観血的整復固定した症例ですね。
 
 そもそも、骨折の治療とはなんでしょうか?

 整復と固定、後療法ですね。

 後療法は術後の合併症対策です。
 外傷や手術により生ずる合併症は共通な点もありますが損傷組織固有の内容もあります。骨折であれば、骨の再転位、偽関節や遷延治癒などの病的骨癒合に関わる問題、関節可動域の制限、腱の癒着などの修復過程で生ずる合併症などがあります。

 医師からの指示に従ったリハビリで転位が生じてしまったのではないかと悩まれておりますが、ご自身はレントゲンや手術記録からどのような情報を得ていたのでしょうか。

 何でもかんでも医師の指示を仰ぐセラピストがおられますが、セラピスト自身は何をすべきか先ずは自分の頭で考える習慣を身に付けて下さい。
 全ての医師が具体的な後療法に精通しているとは限りません。だから、私達セラピストが専門職として必要とされているのだと思います。

 その専門職のセラピストが、自動運動をすべきか他動運動をすべきか、答えを見つけ出そうと文献を読んでいるようですが、後療法は外傷や手術内容により異なります。他施設の後療法をコピペするのではなく参考程度にして下さい。
 職場の先輩方はこれまでの医師との交流で自動運動と指導されたと思います。自動運動になった経緯を教授願ってみては如何でしょうか。


 で、もう一度、考えてみましょう。骨折の治療は何でしょうか?

 徒手的にまたは手術的に整復し、その整復位をしっかりと固定する。
 固定力が安定し運動に耐えられる強度であれば骨癒合が得られる前から運動を開始する。

 リハビリが処方される前に“整復”と“固定”が完了しているわけですから、整復不良や固定不足はリハビリの適応外と見なされます。固定が不良ですと偽関節や遷延治癒という病的な状態ですので、骨折部直近の関節運動は中止すべきですし再固定(強固な固定と骨移植)を検討する必要があります。

 リハビリは、術後に生ずるであろう機能障害に対し予防策を図り、生じてしまった機能障害にはリスクを理解した上での機能改善を図ります。

 こんな話がありました。
 ある学会主催の教育研修会で、ある講師が手指の可動域の拡大は自動運動で行わなければ関節を壊すとして他動運動を否定すると力説しておりましたが、その施設のセラピストは可動域の拡大は他動運動で行っておりました。これに対する説明は省きます。

 自動なのか他動なのかを悩むのではなく、自動(他動)運動を行う理由がありますのでその点を考えて下さい。マニュアル的な論文を探すのでなく解剖や病態、術式、創傷治癒などの知識を修得することにより後療法内容を自分で考察できるようになります。
 
 参考書籍はたくさんありますが、石黒隆先生が共著している「整形外科プライマリケア ハンドブック」は一読していた方がいいと思います。

 情報が限定的ですので具体的な症例指導は出来ませんが、答え探しでなく、自分で考察できるように文献を読んでみて下さい。若い時に年間3ケタの数の論文は読まないと一人前にはなりません。
HAND maintenance studio
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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