2017. 10. 07  
 おはようございます。
 先生のfacebookを拝見し、勉強させて頂いております。

 今年の○月から、急性期病院で働いており術後の整形疾患の方を担当する機会が増えました。これまで働いていた病院は回復期から維持期にあたる患者様が多く、上肢においては術後直ぐの方をみることがありませんでした。
 このため、複数の書籍を見たり、先輩方にも質問しながら知識を深めているつもりではいるのですが、分からないことも多く先生に連絡させて頂きました。お忙しい中、大変申し訳ありません。


 骨折に対する術後リハにおいて、先輩方からは自動運動から始めた方が良いと教えて頂くのですが、書籍をみると自動運動から開始しないといけないものや、他動運動から開始しないといけないものなど、なにが正しいのか分からず自分が患者様に不利益な治療をしてしまっているのではないかと不安でたまりません。
 術式により変わるのか、その違いをどう考えれば良いのかわからずご教示頂けないでしょうか。

 現在は○○骨折に対する観血的固定術後の方をみており、主治医に確認した際に運動制限はなく動かしていくよう指示を受け、自動運動から開始しておりました。なかなか挙上範囲が拡大せず、既に三週が経過しております。○○先生の書籍には他動運動から開始した症例があったことや、2日前のカルテに近位骨端の○転位と記載されていました。自動運動から開始したことがいけなかったのではないかと思い、今後の治療の留意点をどのように考え進めたら良いかご教示頂けないでしょうか。

 また、ハンドセラピーの勉強会に参加していこうと考えておりますが、参考とすべき書籍などありましたら教えて頂きたく、よろしくお願い致します。
 長文となり、申し訳ありません。




 ご質問、ありがとうございます。

 患者のために尽くすことは、最終的には尽くした自分の知識やスキルとなります。思い存分に悩んでください。打開策は必ずあります。

 観血的整復固定した症例ですね。
 
 そもそも、骨折の治療とはなんでしょうか?

 整復と固定、後療法ですね。

 後療法は術後の合併症対策です。
 外傷や手術により生ずる合併症は共通な点もありますが損傷組織固有の内容もあります。骨折であれば、骨の再転位、偽関節や遷延治癒などの病的骨癒合に関わる問題、関節可動域の制限、腱の癒着などの修復過程で生ずる合併症などがあります。

 医師からの指示に従ったリハビリで転位が生じてしまったのではないかと悩まれておりますが、ご自身はレントゲンや手術記録からどのような情報を得ていたのでしょうか。

 何でもかんでも医師の指示を仰ぐセラピストがおられますが、セラピスト自身は何をすべきか先ずは自分の頭で考える習慣を身に付けて下さい。
 全ての医師が具体的な後療法に精通しているとは限りません。だから、私達セラピストが専門職として必要とされているのだと思います。

 その専門職のセラピストが、自動運動をすべきか他動運動をすべきか、答えを見つけ出そうと文献を読んでいるようですが、後療法は外傷や手術内容により異なります。他施設の後療法をコピペするのではなく参考程度にして下さい。
 職場の先輩方はこれまでの医師との交流で自動運動と指導されたと思います。自動運動になった経緯を教授願ってみては如何でしょうか。


 で、もう一度、考えてみましょう。骨折の治療は何でしょうか?

 徒手的にまたは手術的に整復し、その整復位をしっかりと固定する。
 固定力が安定し運動に耐えられる強度であれば骨癒合が得られる前から運動を開始する。

 リハビリが処方される前に“整復”と“固定”が完了しているわけですから、整復不良や固定不足はリハビリの適応外と見なされます。固定が不良ですと偽関節や遷延治癒という病的な状態ですので、骨折部直近の関節運動は中止すべきですし再固定(強固な固定と骨移植)を検討する必要があります。

 リハビリは、術後に生ずるであろう機能障害に対し予防策を図り、生じてしまった機能障害にはリスクを理解した上での機能改善を図ります。

 こんな話がありました。
 ある学会主催の教育研修会で、ある講師が手指の可動域の拡大は自動運動で行わなければ関節を壊すとして他動運動を否定すると力説しておりましたが、その施設のセラピストは可動域の拡大は他動運動で行っておりました。これに対する説明は省きます。

 自動なのか他動なのかを悩むのではなく、自動(他動)運動を行う理由がありますのでその点を考えて下さい。マニュアル的な論文を探すのでなく解剖や病態、術式、創傷治癒などの知識を修得することにより後療法内容を自分で考察できるようになります。
 
 参考書籍はたくさんありますが、石黒隆先生が共著している「整形外科プライマリケア ハンドブック」は一読していた方がいいと思います。

 情報が限定的ですので具体的な症例指導は出来ませんが、答え探しでなく、自分で考察できるように文献を読んでみて下さい。若い時に年間3ケタの数の論文は読まないと一人前にはなりません。
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2017. 10. 05  
 痺れについて

 こんにちは。HP見させていただいており、参考にさせていただいています。
 今回は相談があります。

 手関節より遠位5cmあたりでの正中神経切断、縫合術後半年の方です。tinel徴候は切断部より変化ありません。痺れが正中神経領域全般に強く残り、金属や凹凸、振動に対し強い不快感が残存しています。このようなしびれや不快感を軽減するセラピィはありますか。主婦の方で料理や裁縫時に苦労されています。現時点では道具の素材変更などの対処法指導となっております。また、主治医よりリリカ処方となっていますが、効果は疑問があります。

 急な質問で申し訳ありませんが、アドバイスいただければと思います。よろしくお願いいたします。



 ご訪問ありがとうございます。

 正中神経切断で神経縫合後半年経過した症例ですね。
 約180日経過ということは、Tinel signは180㎜末梢に移動していなければなりませんが、切断部にあるということです。

 断裂した部位はMixed nerveですので、運動神経と知覚神経の機能障害がどれ位か評価する必要があります。

 物事を進めていく上で重要なのが“第3者が理解できる客観的な評価”です。

 正中神経の断裂、神経縫合、180日経過という情報は得られておりますから、軸索が末梢に伸びて機能しているかどうかを評価する必要があります。

 Tinel signは知覚神経の軸索の再生を診る誘発検査です。再生していれば手掌から指の範囲に認められなければなりません。
 運動機能は短母指外転筋のMMTを測定します。予測としてはMMTで1から2-くらいですか。
 知覚機能はSWTを測定します。予測としては正中神経支配の手掌で「防御知覚脱失」になっていると思います。

 揃えられる資料を持って主治医に相談してみて下さい。
 神経の再断裂はありえないお思いますので、恐らく神経腫が形成されていて腱や周囲組織に癒着しているのだと思います。
 CRPSⅡの症例ではこのような例を認めることがあります。

 運動と知覚機能障害によっては、神経剥離または神経移植が必要になります。

 早めに対応して方向性を決めていく必要があると思います。
2017. 10. 02  
 作業療法士の募集

 私が常勤している東京都八王子市の病院 と 
 非常勤で週1回勤務している埼玉県東松山市の病院
 作業療法士を募集しております。

 両施設とも手外科で、対象患者が増えているための増員です。

 ご希望の方、右下の「ご意見はこちらから」からご連絡ください。

 お待ちしております。
2017. 09. 16  
 手根菅症候群術後の手関節痛

 初めまして。京都の病院で働いてる者です。
 手根菅症候群の手術後1ヶ月で手関節痛が生じている患者様のセラピ?についてご相談があります。
 物を持つ・包丁で切る(調理師であるため)と豆状骨や月状骨周辺に痛みがあります。(圧痛+)また、尺骨茎状突起にも圧痛があります。
 軽度の熱感や腫れがある為、アイシング(20分)と可能な限りの安静(たまたま本人が持っていた母指と手関節を固定するサポーター(母指とう側外転位・手関節中間位)、手首を固定したADLや仕事での動作指導をおこないました。(包丁で切るときに肘関節の屈伸を使うなど)
 作業療法士は私しかおらず、相談することが難しい状況だったため、相談のコメントを送りました。
私が行った対応てもあっているのか、それ以外でも確認や対応をした方が良いのか教えて頂ければ幸いです。
宜しくお願い致します。




 ご訪問ありがとうございます。

 手根管開放術後の手根部の疼痛でよろしいでしょうか?

 手根管開放術後の合併症の一つであるPillar painと思われます。
 発症機序には諸説がありますので、ご自身でも調べて下さい。
 職場でOTが一人で相談できないと述べられておりますが、術後の合併症ですので執刀医(主治医)はどのように考えているのでしょうか?術前の説明、術後、特にこの疼痛に関してはどのように患者さんに説明されているのでしょうか?このような場合、医師と足並みを揃えていかないと、執刀医とセラピスト間とで説明が異なると混乱を招きますので要注意です。

 手根管開放術なので基本的に手術後の合併症を考えて下さい。
 腫脹、熱感、浮腫、関節可動域の制限、腱滑走制限など、いくつものの術後の合併症を想定していかなければなりません。
 熱感に対してのアイシングはよろしいと思いますが、固定に関しては今一度考えてみて下さい。手関節の可動域は問題ないでしょうか?締め付けによる浮腫は大丈夫でしょうか?浮腫手で作業すると腱鞘炎を招く恐れがあります。腱鞘炎対策はされておりますか?
 手根管開放術後なので、正中神経の滑走は保たれておりますか?

 Pillar painに関しては、横手根靭帯を切離して急に手根骨の配列が広がったために生じた痛みであれば、手根管を閉じるよう操作を加えて疼痛が変化するか確認します。
 瘢痕部の圧迫による痛みであれば超音波が有効な例もあります。

 Pillar painはある一定期間が過ぎると緩和するとの報告もありますので、作業時の疼痛を回避する工夫も検討されるとよろしいかと思います。
2017. 09. 13  
 10月15日(日)に企画した「手関節尺側部痛に対するセラピィ」は、今年の名古屋で開催されたハンド学会終了後に講師である西出先生と名古屋城を見物に行った時に、名古屋城を前にしてパソコンの画像を観ながら語りあい決定したものです。

 私は保存療法としてのセラピィ(以下、セラピィ)の重要性を強く感じ、胸郭出口症候群と手根管症候群、肘部管症候群、そして、腱鞘炎、CRPSとの鑑別を要する腱鞘炎由来のStiff handに対するセラピィに対して打ち込んできました。
セラピィにこだわる理由は二つ。
 一つは、当たり前のことですが、セラピストは非観血的治療法である徒手療法やスプリント療法、物理療法に限られているということ。
 もう一つは、少数ではありますが手術で悲惨な結果を目の当たりにした経験から、手術をしない選択肢、つまり結果を出せるセラピィを選択肢として確立するためです。

 セラピィを行うためには病態の把握が重要ですが、セラピィの適応を明らかにすることも重要です。しかし、この適応を明確にすることが大変難しく、軽症例はセラピィで重症例は手術の適応とはだれでも言えますが、セラピィと手術の適応境界ラインを引くことは出来ず、むしろオーバーラップしてしまうのだと思います。そして、コピペされたように多用されている「保存療法に抵抗を示す場合には手術が適応されます」ということになります。恐らく、この状態は今しばらく継続して言われることだと思いますが、オーバーラップの幅を狭めていく努力は必要です。この「保存療法に抵抗する・・・」の保存療法が曲者です。的確な内容だったのか? 対処療法だったのではないのか? セラピィの適応の病期だったのか? 考えさせられます。


 セラピィを頑張っているセラピストの一人、西出先生。彼の数多い報告の中で、TFCC損傷や肘部管症候群に対するセラピィは、私自身も興味のあるテーマであり、沢山のセラピストに学んでもらいたい内容でもあります。

 今回、TFCC損傷のセラピィとしなかった理由は、TFCC損傷だけが手関節尺側部痛ではないからです。
 私は、このセミナーで確認したい点は神経性疼痛との鑑別のための評価方法です。

 TFCC損傷と言われ続けドクターショッピングをされて来た症例。最もつらいのが就寝時だと言うことで、TFCC損傷でなく神経性疼痛を疑いました。軸圧痛を認めますが局所的でない手関節尺側部痛。緩みのない遠位橈尺関節。就寝時の疼痛誘発なので背臥位テストを行ったところ、肋鎖間隙狭小で疼痛が誘発され拡大で緩解したためTOSを疑いました。TOS誘発検査は全て陽性であり、肋鎖間隙の拡大、肩甲骨拳上、腕神経叢減張位で手尺側痛が緩解します。

 TFCC損傷であると明確に根拠付けるための評価は大切ですが、TFCC損傷はないとはっきりと否定できる術を持つことは、神経性疼痛例を多く担当するものにとっては重要なツールとなります。

 西出先生の話を聞いてセラピストのツールを一つ追加したいと思います。
HAND maintenance studio
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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