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2019. 05. 18  
HAND maintenance studio主催
「2019年 ハンドセラピィセミナー(東京)」


 開講して9年目となりますこのセミナーは、ハンドセラピィ初心者、指導者がいない施設で奮闘しているセラピスト、手外科領域の症例を年に数人しか担当しない総合病院勤務のセラピスト、臨床で煮詰まったしまったセラピストなどを対象としております。

 セミナーは、「表面解剖」、「末梢神経」、「腱と腱鞘」、「骨・関節」、「拘縮」の5テーマで構成され、それぞれが独立していおらず繋がりをもった内容となっております。

 講義では多くの画像を提示し分かりやすい解説に心掛けております。また、セミナー終了後には隣接している居酒屋でセミナーの内容や日々の臨床の疑問などに答えながら親睦を図っております。
 また、セミナー終了後であってもセミナー参加者からの質問に対しては、ブログのQ&Aコーナーで解説し、末永いおつきあいをさせて頂いております。

 1回目の「表面解剖」では、手の表面で観察される標識(landmark)から皮下組織の解剖を特定し、手の解剖の理解を深めます。
 筋や腱、血管は観たり触れたりすることによりその存在位置を確かめることが出来ますが神経の走行は分かりにくいものです。神経の走行は、標識となる筋や腱、動脈から推測します。

 2回目の「末梢神経の診方とセラピィ」では、神経の機能と解剖、日常臨床でよく診る神経疾患について解説しセラピィの可能性を提示します。
 末梢神経障害のセラピィといえば筋力低下とか知覚障害とか効果器の機能障害を対象としがちですが、神経自体の動き(神経滑走:nerve gliding)も対象となります。末梢神経という名の“紐”が、一定の緊張下で存在し、頚、肩、肘、手、指の運動に伴い近位や遠位に滑走します。手外科領域で診る末梢神経障害は何らかの原因により神経滑走が制限され様々な症状を発します。この神経滑走を引き出すのもセラピィの一つです。
 外傷性神経障害と絞扼性神経障害との相違点、神経伝導障害と軸索障害を身近にある低周波機器で区別する方法、手根管症候群や肘部管症候群の症例を診る際のポイント、MMTや知覚検査のコツ、神経の滑走障害の診方と神経滑走の拡大方法なども解説いたします。

 3回目の「腱損傷と腱鞘炎の診方とセラピィ」では、縫合腱と腱鞘炎の取扱い方について解説いたします。
 腱縫合後のセラピィの目的は腱修復を妨げず腱滑走の再獲得にあります。しかしながら縫合腱は癒着と再断裂の危険性があり容易に扱えられる領域ではありません。縫合腱に過度な張力が加わらないようにするには“減張位”を理解する必要があります。
 腱鞘炎は身近にある疾患であるため見過ごされてしまい腱鞘炎由来の拘縮手となってしまうことがあります。橈骨遠位端骨折後の拘縮手が腱鞘炎によることも稀ではありません。また、一見、CRPSの手であっても注意深く評価すると腱鞘炎由来の拘縮手である例も少なくありません。病態が異なれば治療法も異なります。どのような所見が腱鞘炎であるのか、腱鞘炎であれば何をすべきかを解説いたします。

 4回目の「骨・関節疾患の診方とセラピィ」では、代表的な骨折と関節損傷について解説いたします。
 骨折、関節損傷のセラピィは合併症対策であり、拘縮手とならないように早期介入が求められております。例えば橈骨遠位端骨折を診る機会は多いのだと思います。現在ではプレートでの内固定により早期からセラピストが介入しておりますが、保存治療の例も少なからずおります。固定期間が長くなることにより合併症のリスクは高まります。このような例に関しても注意すべき点について解説いたします。

 5回目の「拘縮の診方とセラピィ」では、1から4回のセミナーをまとめながら、拘縮の予防、拘縮の鑑別、拘縮のセラピィについて解説します。
 拘縮の最良な治療法は拘縮予防です。そのためには早期介入が必要となります。早期介入のためにはどうすべきか、皆さんと一緒に考えてみましょう。


<研修会詳細>
◇主催:HAND maintenance studio 代表 阿部幸一郎
◇開催日時:
 1回目 R1年7月21日(日) 13時から16時45分
 2回目 R1年9月22日(日) 13時から16時45分
 3回目 R1年10月20日(日) 13時から16時45分
 4回目 R1年11月17日(日) 13時から16時45分
 5回目 R1年12月15日(日) 13時から16時45分

 ※原則的に日程通りの開催と致しますが、諸事情により変更することもあります。予めご了承ください。

◇開催地:調布市市民プラザ あくろす (京王線国領駅徒歩1分)
 (東京都調布市国領町2-5-15 コクティー3階)
◇費用:全5回50,000円(スポット参加なし)
◇定員:20名(最少催行人数:10名)
◇ブログ:http://handabe.blog136.fc2.com/ 「HAND maintenance studio」
◇申し込み・問い合わせ方法:
 『HAND maintenance studio』(http://handabe.blog136.fc2.com/)の右側のサイドバーの「ご意見はこちらから」から、下記の必要事項を記入し送信して下さい。
 ① 氏名
 ② 住所
 ③ 携帯電話(緊急時の連絡に必要ですので忘れないようにして下さい)
 ④ 所属施設名
 ⑤ 臨床経験年数
 ⑥ 職種
 ⑦ 参加動機
 ※資料を送付する都合上、PCアドレスからの送信でお願いいたします。
 ※申し込み後、参加費のお振込先案内をメールにてお知らせいたします。ご入金確認後に、改めてセミナーのご案内を送付いたします。
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2019. 05. 14  
 拘縮の鑑別の一つに腱固定効果があります。
 腱がある部位で癒着し、癒着部より遠位にある少なくとも2関節以上の関節の内、少なくとも1関節に関節拘縮が生じ、その拘縮を来している関節より近位の関節の肢位により拘縮を来している関節の可動域に影響が生ずる状態を腱固定効果陽性といいます。

 腱癒着による二次的な関節拘縮です。

 この腱固定効果が観察されるには解剖学な特徴としては2関節以上の多関節筋腱であるということです。単関節筋腱では腱固定効果は成立しません。

 拘縮関節の手前の関節を減張位にすることにより拘縮関節の可動域に影響があれば陽性、なければ陰性で関節自体の拘縮と判定されます。

 ここでいう減張位は屈筋腱であれば屈曲、伸筋腱であれば伸展です。ある関節が屈曲拘縮を呈しており、近位の関節を屈曲すると屈筋腱が緩み、その緩んだ分、屈曲拘縮していた関節の伸展角度が拡大すれば腱固定効果陽性で屈筋腱の癒着による関節拘縮と判断します。

 先に“腱がある部位で癒着”と記しましたが、腱通過障害でも腱固定効果陽性を確認することができます。
 A1プーリーでの腱鞘炎ではPIP関節が屈曲拘縮となるケースをよく診ます。カチカチに拘縮していなければ、MP関節を屈曲し屈筋腱を減張させながらPIP関節を伸展させると伸展が拡大します。浅指屈筋腱の腱腫瘤がA1プーリーよりも近位にあり、これが通過できないためであると理解できます。

 腱固定効果陽性の場合、拘縮関節の可動域拡大だけでは不十分であり、腱固定の原因である腱癒着または腱通過障害も改善させる必要があります。癒着であれば末梢方向へは他動的に、近位方向へは自動的に行います。腱鞘炎では腱鞘の炎症を鎮静化し腱腫瘤が通過できるように操作する必要があります。

 先ずは、減張位での他動的関節可動域の拡大を図り、次いで、他動的な遠位方向への腱滑走と自動的な近位方向への腱滑走を入れていきます。

 前腕部での腱固定効果陽性は、腱性拘縮(腱癒着)と筋性拘縮(筋短縮)を鑑別するには、腱ないし筋を末梢に緊張をかけていき、どの部位が緊張するか触診し、痛みや伸張感がどの部位にあるかを問診する。

リハビリで改善の見込みがなければ腱剥離や腱鞘切開術などの手術が計画されますで、減張位での関節の可動域の改善を図る必要があります。

2019. 04. 21  
 4月19・20日と開催された第31回日本ハンドセラピィ学会学術集会に参加してきました。
 今回はプレミーティングセミナーで「浮腫・腫脹・手の管理法」というテーマでのレクチャー、一般演題で「病態の異なる胸郭出口症候群の高校野球児2例の治療経験」について報告してきました。

 プレミーティングでは、手外科の症例を担当するにあたり避けて通れない浮腫と腫脹について、用語の説明、定義付け、評価と治療について解説しました。当たり前のように介入してきたのですが定義付けが不十分なままであり、今回のスライドを作成する中で知識の整理をすることが出来ました。このようなテーマを与えてくれた学術集会長に感謝です。

 一般演題では、胸郭出口症候群により投球障害が生じた高校野球児についての報告でした。
 1例目は外傷性胸郭出口症候群で斜角筋による腕神経叢の絞扼が原因で、
 2例目は投球により肋鎖間隙で腕神経叢が繰り返し圧迫されたことによる炎症が原因でした。
 両者とも投球指導しても効果は得られず、先ずは胸郭出口症候群を緩解させることが求められました。結果的には完治し完全復帰が出来ましたが、トップポジションでの肋鎖間隙の狭小をどのようにすべきかはきちっと考察しなければならないと思います。

 現在、学童軟式野球チームのコーチをさせて頂いております。野球連盟では投手の投球数を制限し肩・肘の負担を減らす方針となり、フィジカルな介入が求められてきているように思います。
 成長期にある子供たちの柔軟性はとても大切です。筋力に主軸を置くと痛みの原因となりますので、パフォーマンスを高めるために遊びを取り入れての運動メニューを考える必要があります。
 予防という立場から低学年の子供達と付き合い、高学年で故障選手を出さないようにしていきたいと思います。

 野球障害といえば肩と肘の関節障害と連想しますが、今回の報告のような胸郭出口症候群の他に肘部管症候群による投球障害も経験しており、投球障害と末梢神経障害と関連性も常に考察していく必要があります。

 今回の発表のスライドには長男と次男の投球の連続写真を使いました。
 撮影時期は、長男は大学入学前、次男は小学6年生のときです。
 この二人の連続写真を観て思うことは、身体的成長と投球動作というパフォーマンスの成長、投球発達という視点が指導者には必要だということです。
2019. 03. 13  
 医療機関に勤めていると「予防」というものには縁遠いものです。発症し診断名が付いたものに対してのみ「治療」という形で介入するしかありません。当然、自覚症状がなければ患者さんも受診しに来院は致しません。

 「治療」の場である医療機関にいる私が対応している「予防」に関して、腱鞘炎の症例を例にとってお話をします。
 腱鞘炎の予防には、「再発予防」と「ハンドセラピィの合併症予防」とがあると考えます。

 「再発予防」は、セラピィにより腱鞘炎が緩解した症例は、病院ので治療が終了となったら自己メンテで再発の予防を図って頂かなければなりません。腱鞘炎は再発するものだと思った方がいいでしょう。また、同部位の再発でなく隣接指や反対側の指に発症する可能性もあります。罹患指の再発予防と罹患指以外の発症予防です。罹患指以外の指で自覚症状がなくともA1プーリーの圧痛や拘縮、朝のこわばり、熱感など他覚所見も参考にします。

 「ハンドセラピィの合併症予防」は、ハンドセラピィをすることにより腱鞘炎を発症させてしまうということです。
 浮腫や腫脹のある手で頑張って自動屈伸運動を繰り返し行うことは腱鞘炎を確実に発症させると言っても過言ではないでしょう。この腱鞘炎により手の腫脹は消褪せず、こわばり感や腱の滑走制限、関節可動域の制限が生じてしまいます。
 知識と経験が少ない血気盛んな若手のセラピストがやってしまうことが多々見受けられますので注意して下さい。
 ですから「ハンドセラピィの合併症予防」と敢えて釘を打ちました。


 で、腱鞘炎の予防です。

 腱鞘炎の予防を知るためには腱鞘炎のことを理解する必要があります。
 今回は、手指屈筋腱狭窄性腱鞘炎に関して述べていきます。
 一般的には「ばね指」ですね。でも、私の病期分類でいうとばね指はgrade3(断発現象)であり、ばね指になる手前(grade2)から腱の通過障害による拘縮手(grade5)まで機能障害の程度が異なります。

 どうして腱鞘炎を発症してしまうのか…。
 腱鞘炎は蓄積外傷疾患に属します。同じ動作を繰り返したり、同じ肢位を長時間または繰り返したりすることにより生じます。手外科領域の「生活習慣病」と言っても過言ではないと思います。指の屈伸により腱鞘が腱によりしごかれてしまい発症してしまいます。
 私は20年前に両手の示指と中指の腱鞘炎となり腱鞘切開術をしております。その当時、大学病院に勤務していた私は、一人で手外科の患者を全て診ておりました。かなり手を使っていました。また、単車にも載っていましたし、モトクロスや空手もしていました。腱鞘炎になっても不思議ではない状態です。

 腱鞘炎の多くが手掌部にあるA1プーリーという靭帯性腱鞘の腱鞘炎です。
 このプーリーはMP関節掌側にある掌側板に付着します。この掌側板はMP関節屈曲で短縮し伸展で伸張します。つまり、伸び縮みするということです。そのような伸縮する掌側板に付着するA1プーリーも伸縮しなければなりません。腱鞘炎の患者さんのMP関節は過伸展が制限されています。A1プーリーが拘縮し、それにより掌側板が伸長されなくなるからと考えております。ですから、MP関節の伸展を拡大することは掌側板を伸長することとなり、掌側板に付着するA1プーリーも伸張することになります。
 A1プーリーの拘縮を取り除くにはMP関節の過伸展の拡大を図ることです。

 腱鞘炎を鎮静化するためには拡張している毛細血管を収縮させなければなりません。冷却ですね。
 もともと蓄積外傷疾患であるので毛細血管の拡張による熱感と血管の透過性亢進による腫脹が生じますので、冷却することにより血管は収縮し血管の透過性は抑制されますので熱感と腫脹が軽減します。
 拡張した血管を収縮させるために冷却するので温熱療法は禁忌となります。お風呂での過熱や冷え切った手を急激に温めるのも制限しなければなりません。


 自覚症状のない手に対する予防策です。
 手のむくんだ状態を放置しない。
 浮腫んだ手での手作業により腱鞘は腱により扱かれて腫れてしまいます。手がむくんでいるならば手を高く上げ重力によりむくみを取り除くようにします。ここでいうむくみは指先で圧迫すると圧痕が残るものを指します。

 手作業の後は手掌部分に熱がこもることがあります。何か冷っとするものを触って“気持ちいい”という感覚があれば冷却サインだと解釈します。
 洗面器に溜めた20から23℃の冷水で手首も含め手全体を冷やします。10分後に取り出し水分を拭き取って、手掌と手背部の皮膚温を確認します。同等に冷えていれば冷却終了し手掌の方に熱がこもっているようであれば再度10分冷やします。
 手背には腱鞘がありませんので容易に冷えますが、A1プーリーのある手掌は熱がこもっていることがありますので手背との温度差を確認します。少しでも温度差があるようでしたら、きちっと冷やすようにします。蓄積外傷ですから、今日の発熱は今日取り除きます。

 A1プーリーのストレッチ。
 腱鞘炎になるとこれが拘縮を起こしますので、指1本ずつ、MP関節の過伸展運動を行います。90秒を1回で十分です。
 日々の柔軟運動の一つに採用してみてください。

 最後に、食器を洗う際についでだからという理由で冷たい水で洗う方がおられますが、冷えた手での作業は腱鞘に負担が生じますので体温位の温水で洗うようにして下さい。作業終了後に冷やすということです。

 基本は、ウォーミングアップ、クールダウンです。

 今回は、手の使用過多による腱鞘炎ですが、糖尿病に合併する腱鞘炎や閉経前後に生ずる腱鞘炎もあります。基本は同じですが、血糖値のコントロールが優先されますし、閉経であれば難治となることもありますので、関節が硬くなっているようであれば手外科医の受診を勧めます。
2019. 02. 23  
 チネルサインは、損傷された感覚神経の再生軸索の最先端、神経腫が形成されている部位を知るもので、日常臨床では頻繁に行われる検査の一つです。
 感覚神経の直上を末梢から中枢へ向かって軽く叩打していくと、その神経の固有知覚領域に放散痛が生じます。
 絞扼性神経障害ではチネル様サインと言われ、絞扼による低酸素状態または脱髄による易刺激性の神経を叩打するとチネルサインのように放散痛が生ずる。

 検者としては、固有知覚領域での放散痛は、検査している神経の叩打(刺激)による応答反応と疑いもなく解釈しています。
 この当然な刺激と応答反応がずれるケースがあり、ものすごく悩んでしまうことがります。

 骨伝導による応答反応(放散痛)です。


 橈骨神経と外側前腕皮神経とでは感覚支配領域が7割で重複されると言われております。母指のCM関節周辺もその重複の領域に含まれます。
母指のCM関節の痛みを訴えた例に対して神経性疼痛を疑いチネルサインを観てみると橈骨神経でも外側前腕皮神経でも放散痛が誘発されます。
 悩んだ末に、前腕遠位を把持してチネルサインを観てみると橈骨神経では放散痛は誘発されず、外側前腕皮神経で放散痛が誘発されました。
 骨伝導による応答反応だったのです。
 骨伝導で誘発されるということは大変紛らわしく思いますが、神経性疼痛を訴える例は些細な刺激に反応しているのだということが再確認できます。
 

 母指から環指橈側のしびれ。就寝によりしびれが増強。手根管症候群のようです。
 短母指外転筋の終末潜時の延長を認めませんが、手根部のチネル様サイン陽性でファーレンテスト陽性、神経幹圧迫検査陽性であれば、ほぼ手根管症候群と判断してしまいます。
 もう少しチネル(様)サインを中枢方向まで追ってみますと、前腕にも上腕にも正中神経の走行上に認めます。Morleyテスト陽性、Wrightテスト陽性、Roosテスト陽性、Edenテスト陽性、下方ストレステスト陽性、阿部テスト陽性。このように症状や理学所見が正中神経に極めて類似する胸郭出口症候群という例もあります。

 チネルサインは、末梢から神経直上を叩打するに対して、絞扼性神経障害例に対するチネル様サインは絞扼部だけ叩打しているようです。手根管症候群ですと手根管部、肘部管症候群ですと肘部管の範囲のみと。胸郭出口症候群は絞扼性神経障害を診ていく上で、鑑別しなければならない疾患なので、手根管症候群では正中神経の走行に沿って鎖骨まで、肘部管症候群であれば尺骨神経の走行を手関節のGuyon管から鎖骨まで叩打する必要があると思います。時間的に10秒もかからないものなので負担にはならないと思います。やはり、Morleyテストをみるのがいいのですけど。

 このように軸索の再生を観察するチネルサイン。絞扼性神経障害部位を観察するチネル様サイン。胸郭出口症候群のように障害神経全域に認める叩打痛(軸索の再生でも絞扼性神経障害でもないので・・・叩打痛としてみます)を分けて観ていく必要があります。
 神経障害部位を示唆する圧痛も貴重な情報を提供してくれますが今回は省きます。
HAND maintenance studio
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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