2018. 04. 14  
  『側索を操る』と大きなことを言ってしまいましたが、側索を診ることが出来れば一歩前進が出来ます。

 解剖学の本から静的な画像で側索の走行を知っていると思いますが、それは知識としてあるだけで臨床的ではありません。
 側索は指伸筋腱という理解ですが、IP関節を屈曲するためにPIP関節の側面での下垂機能がとても重要となります。
 MP・PIP・DIP関節伸展位から総屈曲位までの指背腱膜の長さは延長されなければなりません。延長されなければ、それこそ腱固定効果陽性となります。腱自体は延長されませんので何かがどうにかしなければなりません。何かは側索で、どうにかは下垂ということになります。つまりショートカットです。このショートカットが制限される(下垂制限)と当然ながら他動的に屈曲が制限されてしまいます。
 DIP関節やPIP関節に屈曲制限がある例では側索の機能障害の有無を確認する必要があります。


 指の特有な変形も側索が影響しております。

 スワンネック変形は、DIP関節が屈曲位でPIP関節が過伸展位となる変形です。
 発症原因は様々ですが側索が拳上したまま下垂が出来なくなった状態です。
 放置しておくと関節拘縮、内在筋拘縮を呈してしまい、内在筋プラス肢位となってしまいます。病態によっては内在筋拘縮が先行することもあります。
 PIP関節の運動軸の背側に側索が固定され、PIP関節の過伸展が強いと側索の下垂が制限され自動屈曲が不可能となります。
 対策としては、PIP関節の伸展を制限するスプリント装着、内在筋の伸張、DIP関節とPIP関節を十分に屈曲させ側索を下垂させることです。

 ボタン穴変形は、DIP関節が過伸展しPIP関節が屈曲位となる変形です。
 中央索が断裂し側索が下垂したまま拳上が不可能な状態。
 ボタン穴変形のきっかけは中央索の断裂または緩みです。
 中央索の機能障害によりPIP関節の伸展不全が生じ、これをDIP関節の伸展力で補おうとして側索に緊張が増し、DIP関節は過伸展し側索は下垂してしまいます。

 側索を含めた指背腱膜の運動が、いかに巧妙にできているかということに驚かされてしまいます。


 Elsonテスト   中央索の連続性の有無を診るテストです。
 突き指でも切創でもPIP関節の伸展制限が生ずるケースがあります。
 突き指でPIP関節が腫れているだけでもPIP関節に伸展制限が生じ、中央索の断裂と誤って判断してしまうこともあります。

 このElsonテストは、中央索の断裂の有無を側索の運動を通じて知る手法です。
 PIP関節を屈曲位に固定したままDIP関節を自動伸展するように指示します。
 中央索が断裂していれば、指伸筋の伸展力は側索を通じてDIP関節を過伸展させます。
 中央索が断裂していなければ、指伸筋の伸展力は中央索でブロックされますので側索には伝わりませんのでDIP関節は伸展不能となります。

 この関係を理解すると次に知識が広がります。

 側索を利用しての中央索断裂修復後の後療法
 DIP関節を屈曲することにより側索は末梢に滑走させられます。そうしますと側索が起始している中央索にも末梢方向への滑走が加わり、側索が起始する部と中央索が停止する区間は“減張状態”となります。この区間に縫合部があると減張位の状態でPIP関節を屈曲させることが可能となります。

 巧妙な運動をする側索を今一度眺めなおしてみては如何でしょうか。
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2018. 03. 25  
 阿部先生。

初めまして、約一か月前にカッターで左手親指を切ってしまいそのことで相談させてください。

年齢 40代 性別 女
利き手 右手
職業は事務職でパソコンでの仕事が中心です。

 カッターで段ボール素材のハニカムボード1.5cm厚程度のものを切っており、誤って左手親指の第一関節あたりを切ってしまいました。
 傷は4センチ弱程度でした。怪我をしたその日に腱と皮膚を縫合してもらいました。

 「IP関節面に達し、軟骨面が見えていた。
  関節包だけではなく、伸筋腱は尺側が8割程度断裂していたので、4-0ナイロンで単結節縫合。
  橈側の関節は不安定性はなく、伸筋腱も部分断裂だったため、アルフェンスシーネでの固定。」
 とのことです。


  縫合して3週目に、診察を受けたところ、指がほぼ曲がらないのを見て、第一関節下を抑えながら無理しないでたまに自力で動かすことをしてみてとの指示。
 日常はシーネをつけていて、入浴時に動かしてみていました。ほとんど動かないところから15度くらい動くところまでは数日でできたのですが、そこからは角度がひろがりません。


 5週目に診察を受けシーネを外しました。医師の診断では屈曲20度程度とのことでした。同じように関節下を抑えて、他の指で曲げのアシストをして動かすように指示されました。
 今は動かすと、関節の所が突っ張る感じなのと、腱がビーンとする感じです。
 何もしなくても鈍い痛みやピリピリした痛みがあることもあります。

 今の先生が手の専門医ではないので、手の専門がある病院で見ていただいてリハビリや必要であれば他の処置などを行ってもらおうと思っております。
 もう5週たってしまいましたが、どうすれば親指は曲がるようになるのでしょうか。
 リハビリはどれくらいの痛みまでやっても大丈夫なのでしょうか?次の病院で見ていただくまで間が空いてしまうかもしれないので、自分でできる有効なリハビリ方法があれば教えていただきたいです。また、してはいけないことも知りたいです。
 指はまだ腫れています。

 この情報だけでは判断できない部分も多いかと思いますが、アドバイスお願いします。




 ご訪問ありがとうございます。
 返信が遅くなったことをお詫びいたします。

 母指のIP関節レベルでの長母指伸筋腱の断裂で、関節包まで損傷。
 腱縫合し3週間の固定で腱癒合を図ったようです。
 術後3週から入浴時のみに自動運動を開始し、それ以外は固定。
 術後5週で固定を解除し、他動運動が開始。

 現在の機能障害としては、長母指伸筋腱の癒着、母指IP関節伸展拘縮、腫脹(浮腫?)、安静時の鈍痛とピリピリした痛み。


 先ず行って頂きたいことは、腫脹または浮腫の軽減です。いくら関節運動を繰り返しても腫脹(浮腫)が残存していると硬くなってしまいます。

 腫脹ですと熱感を伴います。左右の親指を触って比べて下さい。熱感があるならば20度の水で10分ほど冷却します。10分後に他の指と同様に冷えていればいいのですが、少しでも熱感があればもう10分冷却して下さい。

 浮腫であれば、腫れぼったい部分に指を押し付けると圧迫痕を認めます。この際には、手を上に挙げながら軽く親指の屈伸運動を繰り返してください。細かい皺がはっきりすれば浮腫が軽減していると判断できますので、繰り返し手を挙げながらの親指の屈伸運動を行ってください。強く曲げたり、屈伸運動をたくさん繰り返したりすると腱鞘炎になるリスクが高まりますので注意してください。

 IP関節曲げる前に、傷跡が硬くなっていると思います。
 ゆっくりと時間をかけてマッサージして硬さをほぐします。
 その後に、我慢できる範囲の痛みで持続的に曲げます。持続的とは約90秒ほどです。“弱い力で長く”がポイントです。曲げた後には必ず伸ばすようにして下さい。
 IP関節の伸ばしを強調するためにはMP関節(IP関節の手前の関節)を軽く曲げた状態で行って下さい。

 鈍痛は腫脹、熱感によるものと思われますが、ピリピリした痛みは神経性疼痛が疑われます。
 傷口と爪の間の感覚は問題ありませんか?
 傷跡を指でトントンと軽く叩いてみてください。
 指先に放散されるしびれはありませか?感覚が鈍く放散されるしびれがありましたら神経損傷も疑われます。
 
 親指にはCM関節とMP関節、IP関節の3関節があります。
 2関節の動きが良ければ1関節が硬くとも使い慣れることにより親指としての能力障害は軽度なものになります。
 リハビリには十分に時間をかけ、使える範囲で使うようにして下さい。
2018. 03. 18  
 平素大変お世話になっております。
 先日は勉強会でのご指導ありがとうございました。
 クリニック勤務ということもあり腱鞘炎等アイシング、ストレッチ指導が重要な患者様が多くいらっしゃるため、先生のご講義はすぐ臨床に生かせ大変勉強になりました。ありがとうございました。

 現在母指MP関節症の方を担当しており難渋し悩んでおり先生にご連絡させていただきました。
 〇代、〇性、長年MP関節痛があり〇回もMP関節に注射を他院で行っていたようです。
 当院に来てくださった際の訴えは仕事が〇〇で書字が困難、母指IP関節を屈曲するとMP関節の背橈側が痛む、というものが主訴です。
 書字の際母指IP関節の屈曲が強い印象です。
 第一背側骨間筋の萎縮が見られます。
 母指の解剖学的なところ、運動学的なところ、MP関節が変形する機序、書字が痛みなく行うにはどのようなアプローチが良いか、等それぞれ私の知識不足があり文献を探していますがあまりよくみつけられていません。

 文献や本等おすすめのものはありますでしょうか?
 またスプリントやアプローチ方法のアドバイスいただけたら

 是非お願いしたいと思っております。
 お忙しいところ申し訳ありませんが、どうぞご指導よろしくお願いいたします。




 ご質問ありがとうございます。
 セミナーでは遠路からのご参加、お疲れ様でした。臨床で効果を確認して頂き嬉しく思います。
 懇親会に参加されなかったことは残念でした。機会がありましたら、よろしくお願いいたします。


 さて、ご質問の内容です。

 
 母指MP関節の関節症で関節内注射の効果なし。
 IP関節屈曲でMP関節の橈背側に痛みがあり、その痛みによる書字困難。
 第一背側骨間筋に筋萎縮を認める。

 母指のMP関節の関節症ですので、画像からは何が読み取れますか?
 関節可動域が分かりませんが、関節症ですので除痛を図るのなら関節の固定が必要に思います。関節の変形次第でしょうが注射の効果がないので、観血的治療の適応かもしれません。
 つまみ動作では橈屈を強いられますので人工関節よりは関節固定が確実だと思いますが、その前に、サムスパイカでMP関節を固定し除痛効果を確認してみて下さい。気持ち尺屈位で。

 第一背側骨間筋の筋萎縮があるようですが、特にしびれや知覚障害の記載がないのでギオン管症候群が疑われます。
 IP関節の屈曲が強い印象はFromentサイン陽性、つまり母指内転筋の筋力低下により長母指屈筋にて母指内転を代償しているのではないでしょうか。尺骨神経の評価も必要です。
 ギオン管症候群でも感覚神経の障害を呈する場合がありますので、手背側の背側枝の評価もしておいて下さい。破格で後骨間神経が手背尺側を支配する例もありますので、早合点しないようにして下さい。
 セミナーの末梢神経のところで話しておりますので復習して下さい。

 尺骨神経障害のFromentサインを呈している母指に対して長母指屈筋を過度に収縮しないでつまみ動作の練習をするとFromentサインが消失するという報告がありました。
 内容的には骨間筋の筋萎縮が著明ですし、尺骨神経の前方移動後半年ほどの経過だったと思います。
 演者に確認しましたが軸索の再生とそれによる筋力の改善ではないということでしたので、おそらく正中神経支配の短母指屈筋と橈骨神経支配の長母指伸筋とのバランスの結果だと思います。
 これがヒントです。

 ”その後”のご報告をお待ちしております。
2018. 02. 12  
 セラピィの終了間近で何をすべきか?

 腱鞘炎の再発で来院される患者がおります。
 通院時には、自己管理法としての手のアイシング、腱鞘のストレッチを理解し自己管理ができ、症状が緩解したためにセラピィを終了となっておりました。しかしながら、時間と共に自己管理を怠り、複数指の腱鞘炎発症での来院となりました。

 腱鞘炎の多くは手の過使用による発症であり生活習慣病と捉えても間違いないと思います。ですから、日々のメンテナンスが必要になります。

 疫学的にも腱鞘炎になった方は再発しやすく他指にも発症されると報告され、再発防止についての患者指導を行わなくてはなりません。


 私自身、17年前に腱鞘炎で両手の示指と中指の腱鞘を切開しております。未だに、手のこわばり感や熱感が生ずる時があります。手の使用過多で生じますので、腱鞘のストレッチとアイシングは欠かせません。

 後遺症として、腱の浮き上がりから来る腱鞘部の違和感や内在筋プラス肢位を持続したあとの指屈曲困難が生ずることです。このような後遺症は稀だと思いますが出来ることなら手術でなくセラピィで治せるものは治したいと考えております。
 17年間継続した腱鞘のストレッチとアイシングで持ちこたえている感があります。これからも継続していかなければなりません。

 再発例は腱鞘炎ばかりではありません。
 手根管症候群や胸郭出口症候群も再発することがあります。炎症疾患や絞扼性神経障害は再発しないとは断言できませんので、再発を前提に対応することが必要です。

 医療機関に勤務していると予防的なセラピィは出来ませんが再発予防はできます。
 腰痛の治療で著明なマッケンジーは、腰痛は再発するので予防策を指導することが大切だと述べております。

 最終的には患者の自己管理となりますが、自己管理の意味を理解し実行出来れば再発率は下がるものと思います。

 再発予防のための自己管理を継続して行ってもらうためには、簡単な内容で、効果を感じる内容でなければなりません。とても大切なことだと思います。
2018. 01. 01  
 「夜、寝れてますか?」

 神経内科系のテキストには、末梢神経障害の症状を“刺激症状”と“欠落症状”とに分けて論じております。とても理解しやすい分け方だと思います。
 整形外科系ではこのような記載はなかったように思います。

 刺激症状は、神経性疼痛、しびれ、脱力感など、
 欠落症状は、筋力低下、筋萎縮、感覚障害などです。

 欠落症状は自覚症状ばかりでなく他覚所見としても観ることができますが、刺激症状は他覚所見が得られにくく自己申告に頼らざるを得なく第3者からの症状認定が困難なものです。
 ですから、この刺激症状に対しては真摯に対応しなければなりません。「経過観察」は慎重にしなければなりません。

 この刺激症状である神経性疼痛は、腱鞘炎やTFCC損傷では運動時痛とは異なり、安静痛をも発します。
 その安静時痛により多くの方々は睡眠が妨げられてしまいます。
 長期間の睡眠障害を想像してみて下さい。
 本人もつらいでしょうが家族も大変な苦労を強いることにもなります。
 ですから、神経疾患の方には「夜は寝れてますか?」と先ず始めに尋ねます。

 (症状)誘発検査と緩解検査から誘発の特性を探り、安楽な肢位を探し出すことを先ず行わなければなりません。

 確定が出来なければ“疑い”でもいいと思います。
 セラピィの効果、姿勢指導の効果、就寝肢位の指導の効果など、効果確認が大切です。

 このように刺激症状で苦しい思いをする方々を診ていると、発症する前の予防が必要と考えます。
 病院勤務では無理な話です。
 飛び出さなければならないかもしれません。


 深大寺の除夜の鐘が聞こえてきました。
 年が明けたようです。

 2017年と締めくくりと思っておりましたが、新年のごあいさつとなってしまいました。

 明けましておめでとうございます。
 今年もよろしくお願いします。
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プロフィール

阿部幸一郎

Author:阿部幸一郎
作業療法士、認定ハンドセラピスト

 日常の臨床で手のリハビリに携わるセラピストを応援し、自分自身も切磋琢磨することを目的に、2011年7月にこのHAND maintenance studioを発足致しました。
 特に、指導者がいないセラピスト、数少ない手外科の患者をどのように診ていいのか迷うセラピスト、総合病院で手外科に専念できないが興味があるセラピストなどを応援します。
 そのため定期的な手のリハビリテーション(ハンドセラピィ)に関するセミナーを企画開催しております。
 また、手のことでお悩みがある方に対しては相談や運動指導を直接行っております。
 ご遠慮なく、訪問して下さい。

Twitter:@hand_abe(フォローをお待ちしております)

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